Ejercer la medicina: enfoque práctico. Sobrevivir al año rural

Resumen

Los textos de Ejercer la medicina: enfoque práctico. Sobrevivir al año rural proponen conductas médicas sustentadas en la evidencia y la experiencia para abordar patologías de alta prevalencia en el contexto de las áreas rurales o de escasos recursos en Colombia. Incluyen además de las recomendaciones prácticas para el diagnóstico y tratamiento inicial de diversas situaciones clínicas, aspectos como la identificación oportuna de factores de riesgo que exigen remisión del paciente a centros de mayor complejidad, o apoyo especializado, o la previsión de eventuales deficiencias de insumos y recursos tecnológicos.

El libro está dirigido principalmente a estudiantes de medicina próximos a iniciar su práctica clínica en el servicio social obligatorio o a médicos que se desempeñan en zonas apartadas o niveles básicos de atención e incluye recomendaciones para tratar problemas como accidentes ofídicos, heridas, quemaduras, dengue, intoxicaciones, hipertensión arterial, asma, afecciones comunes del paciente pediátrico y la mujer gestante, etc. Consta de treinta capítulos escritos por estudiantes de último año de medicina (editados con la asesoría y apoyo de especialistas clínicos), más un capítulo final que proporciona un marco para la toma de decisiones ante problemas éticos que el médico encontrará con frecuencia durante su práctica clínica.

Palabras clave: práctica médica, medicina clínica, diagnóstico, salud, manuales.

Practicing medicine: A practical approach. Surviving the rural year

Abstract

The texts brought together in Practicing medicine: A practical approach. Surviving the rural year suggest evidence- and experience-based medical practices for treating pathologies that are highly prevalent in rural and resource-poor areas of Colombia. They also include practical recommendations for initial diagnosis and treatment in different clinical situations.  These may include the timely identification of risk factors that require the referral of patients to more advanced medical facilities, the need for specialized care, or the anticipation of possible deficiencies of supplies or technological resources.

This work is primarily intended for medical students soon to begin their clinical practice by performing their obligatory national service in rural areas, and doctors working in remote areas or providing basic levels of attention, including recommendations for treating problems such as snakebites, wounds and burns, dengue, poisoning, arterial hypertension, asthma, common pediatric maladies, and problems of pregnancy, among other things. Its 30 chapters are written by students in their last year of medical education (with the assistance of clinical specialists), and a final chapter establishes a framework for decision-making when faced with ethical problems that doctors frequently confront in their clinical practice.

Key words: Medical practice, clinical medicine, diagnostics, health, manuals.

Ejercer la medicina:
enfoque práctico

Sobrevivir al año rural

ANDRÉS ISAZA RESTREPO

JUAN MAURICIO PARDO OVIEDO

NATALY ARENAS PAREDES

MIGUEL PAREJA CAJIAO

ALEJANDRO GARCÍA CAJIAO

JESSICA FERNÁNDEZ DE LA HOZ

DAVID EDUARDO FAJARDO GRANADOS

—Editores académicos—

Hecho el depósito legal que marca el Decreto 460 de 1995

Colección Sanar
 

©  Editorial Universidad del Rosario

© Universidad del Rosario, Escuela de Medicina y Ciencias de la salud

© Varios autores

Editorial Universidad del Rosario

Carrera 7 No. 12B-41, of. 501 • Tel.: 2970200 Ext. 3114

Bogotá, Colombia

editorial.urosario.edu.co

Primera edición: Bogotá, D. C., noviembre de 2017

ISBN: 978-958-738-871-8 (impreso)

ISBN: 978-958-738-872-5 (ePub)

ISBN: 978-958-738-873-2 (pdf)

DOI: doi.org/10.12804/lm9789587388725

Coordinación editorial: Editorial Universidad del Rosario

Corrección de estilo: Rodrigo Díaz

Diagramación: Martha Echeverry

Diseño de cubierta: Miguel Ramirez, Kilka DG

Desarrollo epub: Lápiz Blanco S.A.S.

Hecho en Colombia

Made in Colombia

Los conceptos y opiniones de esta obra son de exclusiva responsabilidad de sus autores y no comprometen a la universidad ni sus políticas institucionales.

El contenido de este libro fue sometido al proceso de evaluación de pares, para garantizar los altos estándares académicos. Para conocer las políticas completas visitar: editorial.urosario.edu.co

Todos los derechos reservados. Esta obra no puede ser reproducida sin el permiso previo escrito de la Editorial Universidad del Rosario.

Autores

Andrés Isaza Restrepo. Cirujano general, profesor asociado de carrera de la Universidad del Rosario, Méderi Hospital Universitario Mayor.

Juan Mauricio Pardo Oviedo. Médico especialista en medicina interna, especialista en cuidado intensivo de la Universidad del Rosario, especialista en filosofía de la ciencia, especialista en docencia universitaria, Director Científico, Méderi Hospital Universitario Mayor.

Nataly Arenas Paredes. Médica, Coordinadora de Internado, Universidad del Rosario.

Miguel Pareja Cajiao. Interno, Universidad del Rosario.

Alejandro García Cajiao. Interno, Universidad del Rosario.

Jessica Fernández de La Hoz. Interna, Universidad del Rosario.

David Eduardo Fajardo Granados. Interno, Universidad del Rosario.

Pilar Julieta Acosta González. Médica especialista en Toxicología Clínica, Hospital Santa Clara E. S. E.

Karen Stephanie Aguilar González. Interna, Universidad del Rosario.

Francisco Arias. Neurólogo, Méderi Hospital Universitario Mayor.

Diego Avendaño Rodríguez. Interno, Universidad del Rosario.

Oscar Ricardo Barón Castro. Interno, Universidad del Rosario.

Carlos Felipe Bolaños. Médico internista, Méderi Hospital Universitario Mayor.

Álvaro José Cadena Andrade. Interno, Universidad del Rosario.

Nataly Camargo González. Interna, Universidad del Rosario.

Claudia Jimena Cárdenas Rey. Interna, Universidad del Rosario

Juan Esteban Carmona Blanco. Interno, Universidad del Rosario.

Jorge Carrillo Bayona. MD, radiólogo, Méderi Hospital Universitario Mayor.

María Carolina Castillo. Ginecóloga y obstetra, Méderi Hospital Universitario Mayor.

Laura Jimena Castro Orostegui. Interna, Universidad del Rosario.

Adrián Camilo Céspedes Devia. Interno, Universidad del Rosario.

María Jimena Chafloque Mesía. Interna, Universidad del Rosario.

Angélica Chantre. Pediatra, Universidad Nacional, Hospital de la Misericordia.

Rafael Alfonso Chaparro Niño. Interno, Universidad del Rosario.

Laura Catalina Chavarro Borrero. Interna, Universidad del Rosario.

Liseth Belinda Cifuentes Sáenz. Interna, Universidad del Rosario.

José Camilo Cisneros Llanos. Interno, Universidad del Rosario.

Angie Katherin Cohecha Cárdenas. Interna, Universidad del Rosario.

Mario Dániel Ramírez. Cirujano plástico y reconstructivo, Méderi Hospital Universitario Mayor.

Diana Díaz Caicedo. Interna, Universidad del Rosario.

Laura Escobar. Psiquiatra de enlace, Méderi Hospital Universitario Mayor.

Introducción

Son incontables las publicaciones médicas dirigidas a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, pero la extensión, el propósito y la calidad de sus contenidos dificultan su selección y consulta para dar solución rápida y práctica a los problemas de los pacientes en el contexto de la atención clínica. Esta dificultad se hace aún más evidente cuando se busca información en escenarios con recursos limitados, en especial en lugares remotos sin acceso a los recursos disponibles en internet.

Esta realidad es una verdadera preocupación para los estudiantes de últimos semestres del pregrado de medicina ante la proximidad del inicio de su práctica profesional en escenarios como los descritos, para cumplir el año de servicio social obligatorio. La inseguridad sobre la solidez de las competencias adquiridas para atender los requerimientos de salud de una población, por primera vez sin supervisión y bajo su responsabilidad absoluta, es una percepción compartida por la mayoría de los médicos recién graduados. A ella se puede añadir, sin mayor riesgo de equivocación, que la mayoría de los currículos de pregrado de medicina en nuestro medio ha privilegiado la formación de los estudiantes en ambientes hospitalarios con altos niveles de especialización, o al menos con una disponibilidad de recursos mínimos suficientes. Las prácticas de medicina comunitaria o de atención de pacientes en niveles básicos de complejidad son escasas en muchos de los currículos mencionados, y muchos de nuestros nuevos médicos desconocen la realidad, las exigencias y las condiciones del ejercicio médico en lugares remotos.

Dejo esas reflexiones en suspenso para anotar una breve reseña histórica sobre el origen del proyecto que presenta este libro como uno de sus productos. Hace algunos años, en tiempos de la Clínica San Pedro Claver (luego ESE Luis Carlos Galán, enorme institución hospitalaria que atendía los pacientes del ya también desaparecido Instituto del Seguro Social), se realizaba un congreso dirigido a los internos de la institución. La infraestructura reformada y actualizada de esa clínica es ahora Méderi Hospital Universitario Mayor, una de las instituciones que conforman la Red Méderi, hospital base de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario desde mayo del 2008. En el 2014 la doctora Nataly Arenas P., coordinadora actual de Internos —estudiantes de los dos últimos periodos académicos del programa de Medicina— de la Universidad del Rosario con base en Méderi, quien a su vez había participado como interna en los congresos mencionados, propuso la idea de revivirlos. En conjunto con el doctor Juan Mauricio Pardo, gestor de Educación Médica de la misma institución y profesor de la Universidad del Rosario, presentaron la idea y obtuvieron la aprobación y el apoyo del doctor Rafael Riveros, director científico de la Red Hospitalaria Méderi, y de la Decanatura de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario, en cabeza del doctor Leonardo Palacios Sánchez, y pusieron en marcha el proyecto del I Congreso Nacional de Internos Universidad del Rosario-Hospital Universitario Mayor Méderi.

Como decisión muy encomiable desde el punto de vista pedagógico se determinó entonces que el congreso fuera íntegramente un congreso de internos, es decir liderado, organizado, ejecutado y protagonizado por ellos mismos. La idea se presentó a un destacado grupo de internos, representantes de sus semestres al Consejo Estudiantil, quienes asumieron con responsabilidad y eficiencia ejemplar el proyecto, lo llevaron a feliz término, y son coeditores de la presente obra.

Retomo ahora las ideas iniciales. La primera decisión de los estudiantes fue seleccionar como temas que tratar en el Congreso algunos problemas médicos que por su frecuencia o particularidades resultaran del mayor interés para su nivel de formación, y enfocarlos hacia su próxima responsabilidad como médicos generales en áreas rurales de Colombia. Abrieron una convocatoria para seleccionar en un concurso, con el acompañamiento de algunos docentes como jurados, a los internos que iban a presentar las ponencias sobre dichos temas. La condición fue exponer enfoques prácticos para abordar los problemas escogidos, así como considerar la normatividad de nuestro sistema de salud y las dificultades y limitaciones que podrían encontrar como médicos que se desempeñan en contextos con recursos limitados. Para lograr esta aproximación a una realidad que apenas intuyen, cada uno de los expositores seleccionó a su vez a alguno de sus profesores como tutor para el desarrollo de su ponencia.

El resultado fue muy satisfactorio. A juicio de asistentes, expositores y docentes los temas fueron pertinentes y la orientación de las presentaciones novedosa y práctica. Se consideró que el tratamiento de los contenidos constituía un aporte innovador para orientar las conductas médicas en las condiciones sugeridas, y a tal punto se cumplió el objetivo que fue inevitable prever alguna forma de facilitar el acceso posterior a dicha información.

El resultado del proyecto, aún en evolución, es este primer volumen que ofrece a modo de texto de consulta los contenidos presentados en el Primer Congreso Nacional de Internos UR-Méderi. La orientación es la misma que se pretendió en las presentaciones, es decir, un enfoque útil y práctico, sin ser necesariamente una guía de manejo, para el abordaje de los principales problemas de salud a los que se pueden ver enfrentados los médicos generales, ante las posibles limitaciones logísticas que tendrá su ejercicio como médicos rurales, y consideramos que en ello reside la novedad y el mayor valor del trabajo.

Los capítulos contienen en general una breve justificación para su inclusión a partir de estadísticas locales, consideraciones sobre las dificultades que puede representar su manejo y sobre la relevancia que tienen las decisiones tomadas durante la aproximación inicial de ciertos problemas o del desconocimiento en particular de otros. El planteamiento tiende a ser esquemático, en algunos casos enfatiza sobre las previsiones que es necesario tener en cuenta para estar mejor preparados para la atención, especifica el alcance y las posibilidades de diagnóstico y manejo en el contexto local e incluye las dosis de medicamentos existentes y autorizados por el sistema, o contempla cuándo y cómo remitir al paciente cuando sea necesario, y no necesariamente omite la mención del que puede ser el manejo definitivo. Este último no es, sin embargo, el propósito de la publicación. Los contenidos están diseñados a manera de sugerencias, por lo que deben ser tomados como tal. No se trata de guías de práctica clínica, sino de una serie de consejos para que los lectores encuentren una referencia rápida y resuelvan posibles dudas cuando tomen una decisión.

Cabe resaltar que los autores principales de los capítulos son estudiantes de los dos últimos semestres del programa de Medicina, con coautoría de sus tutores temáticos. Los temas reflejan entonces sus intereses particulares y las inquietudes más sentidas de quienes están a punto de iniciar su desempeño profesional. A pesar de la unidad de propósito, hemos querido también que la singularidad de los autores se refleje en la presentación de cada capítulo, por lo que no pretendemos presentar un manual. El último capítulo es una excepción, pues plantea de forma muy concisa múltiples dilemas éticos que puede enfrentar el médico durante su práctica y la forma correcta de resolverlos con el sustento ético y normativo correspondiente, lo que implica profundas reflexiones a partir de la experiencia y el estudio del tema. Consideramos muy pertinente su inclusión pues encontrar soporte para actuar frente a estos problemas puede ser aun más difícil que frente a los más caracterizados como estrictamente biomédicos.

Esperamos que los médicos, no solamente rurales, sino todos aquellos que se desempeñan en niveles primarios de atención, encuentren útiles las propuestas y soluciones alrededor de los problemas que se tratan en este manual. Actualmente se prepara la tercera versión del Congreso, y se consideran problemas con características similares que no fueron tratados en la primera edición y que esperamos presentar en un segundo volumen. Sabemos que la perfección es inalcanzable, por lo cual todas las observaciones y sugerencias que surjan de la lectura o la consulta de este documento serán bien recibidas y tenidas en cuenta para futuras ediciones.

Andrés Isaza Restrepo, MD. MSc.

Profesor asociado de carrera,
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad del Rosario

Cirujano general, Méderi Hospital Universitario Mayor

Dengue, la endemoepidemia del siglo XXI

ALEJANDRO GARCÍA CAJIAO*

JUAN MAURICIO PARDO OVIEDO**

* Interno, Universidad del Rosario, garcia.alejandro@urosario.edu.co

** Médico especialista en medicina interna, especialista en cuidado intensivo de la Universidad del Rosario, especialista en filosofía de la ciencia, especialista en docencia universitaria, Director Científico, Méderi Hospital Universitario Mayor, juan.pardo@mederi.com.co

Todos, o la gran mayoría de quienes nos encontramos leyendo el presente capítulo, hemos escuchado hablar sobre el dengue, su vector, los factores que facilitan su reproducción y dispersión, sus manifestaciones clínicas, etc. Incluso, algunos han sido víctimas de la enfermedad y han sido testigos, en primera persona, de sus dolencias, así como de lo que implica su tratamiento. Lo anterior es simplemente un abrebocas que nos indica la gran incidencia que tiene el dengue en países tropicales y subtropicales como el nuestro, razón que nos hace pensar en la importancia de conocer más profundamente su epidemiología, su curso clínico, el diagnóstico y el tratamiento pronto y eficaz, así como las estrategias de prevención y educación respectivas. Estas acciones son el arma que tenemos los médicos para combatir el dengue como problema de salud pública, producto de unos determinantes medioambientales, geográficos, económicos y gubernamentales (sociales), entre otros.

El dengue es la arbovirosis —enfermedad transmitida por artrópodos— de más rápida dispersión a escala mundial [1]. El vector primario, el mosquito Aedes aegypti, se ha distribuido ampliamente entre las latitudes tropicales y subtropicales, aunque inicialmente emergió en el continente africano durante la época del intercambio comercial y de esclavos de los siglos XV al XIX. El advenimiento de los viajes y el comercio internacional e intercontinental cada vez más frecuente han facilitado la acelerada dispersión del vector, y por lo tanto de la enfermedad, en los últimos cincuenta años [2]. Esto último se ve reflejado en el aumento de treinta veces de la incidencia de la enfermedad a escala mundial en las últimas cinco décadas, y han llegado a ser más de cien los países en los cuales es endémica. Se estima que aproximadamente dos mil quinientos millones de personas viven en dichos países y que se presentan alrededor de cincuenta millones de infecciones anualmente a escala global.

Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para la semana epidemiológica 43 del 2014, actualizado al 6 de noviembre del mismo año, en Colombia se habían reportado 89 570 casos de dengue probable, de los cuales el 2,53 % correspondía a dengue grave. En el mismo periodo se reportaron setenta casos de muerte por dengue y se alcanzó una tasa de letalidad de 0,08 %. En Colombia, además, circulan simultáneamente los cuatro serotipos del dengue, se presenta la infestación por el Aedes aegypti en más del 90 % del territorio por debajo de los 2200 msnm, y es dentro de los países de la subregión andina, el que más casos totales de dengue, dengue grave y muertes por dengue aporta a las estadísticas [3,4]. A pesar del panorama aparentemente poco alentador, se estima que la mortalidad por dengue es evitable en un 98 % de los casos y se relaciona estrechamente con el acceso a los servicios de salud y la calidad de la atención, aspectos en los que desempeñamos un papel de inmensa relevancia los trabajadores de la salud [4].

El virus y las características clínicas de la enfermedad

El virus del dengue es un virus RNA de cadena sencilla, compuesto por cuatro diferentes serotipos (1 a 4). Típicamente, la infección por un determinado serotipo confiere inmunidad específicamente para este por el resto de la vida del huésped, pero solo lo hace por aproximadamente dos a tres meses para los demás serotipos, momento desde el cual el huésped queda susceptible a ser infectado por los serotipos con los que no ha tenido contacto previamente. Es por esto que un humano puede sufrir hasta cuatro veces de la enfermedad por dengue en toda su vida [1].

El periodo de incubación es de cuatro a diez días. La enfermedad puede producir un gran espectro de manifestaciones clínicas, aunque la mayoría son asintomáticas o subclínicas. Existen factores de riesgo que determinan la gravedad de la enfermedad, entre ellos: edades extremas, etnia, infección secundaria o enfermedades crónicas [1].

El dengue es una enfermedad dinámica, con una duración no mayor a una semana en el 90 % de los casos. Se describen típicamente tres etapas clínicas, con características específicas y riesgos propios, y deben ser adecuadamente reconocidas por el personal de salud, en cuanto esto puede guiar la toma de decisiones respecto al seguimiento y el tratamiento [4].

• Etapa febril: se caracteriza por fiebre de inicio abrupto, hasta de 40º C, de duración entre siete a diez días. Se acompaña de flushing facial, eritema en piel, dolor generalizado, mialgias, artralgias, cefalea, inyección conjuntival, irritación faríngea, anorexia, náusea y vómito. Puede haber manifestaciones hemorrágicas leves, como petequias, sangrado gingival o epistaxis, así como progresión a leucopenia y descenso de las plaquetas. En la fase febril no es posible determinar qué pacientes evolucionarán a la curación o, por el contrario, desarrollarán dengue grave [1,4].
• Fase crítica: el inicio de esta fase está enmarcado por un periodo de defervescencia, en el cual la temperatura desciende y se mantiene por debajo de 37,5 a 38º C. Tiende a presentarse entre los días tres y siete de la enfermedad, y suele tener una duración de veinticuatro a cuarenta y ocho horas. Es clave tener en cuenta que justamente cuando la temperatura corporal desciende, es cuando en mayor riesgo se está de desarrollar complicaciones. El hematocrito comienza a elevarse en forma progresiva en cuanto se desarrolla un aumento de la permeabilidad capilar, el cual a su vez condiciona un aumento del paso de plasma hacia terceros espacios (derrame pleural, ascitis). La leucopenia y la trombocitopenia se acentúan y se evidencian con mayor frecuencia los signos de alarma típicos, que serán listados más adelante. Igualmente, si la enfermedad progresa, se puede desarrollar lo que se conoce como dengue grave, caracterizado por: 1) extravasación severa de plasma, 2) hemorragias severas y 3) daño grave de órganos [1,4].

Es importante tener en cuenta que, si bien el aumento del hematocrito indica un empeoramiento de la deshidratación y la extravasación de plasma, el descenso de su valor no siempre conlleva lo contrario, ya que también puede descender secundariamente a eventos hemorrágicos. De tal forma que es necesario correlacionar constantemente el valor del hematocrito con el estado clínico del paciente y, de esta manera, tomar la mejor decisión respecto al manejo [4].

• Fase de recuperación: si el paciente logra recuperarse y sobrevivir a la etapa crítica de la enfermedad, se produce una reabsorción paulatina del plasma al espacio intravascular en las siguientes 48 a 72 horas. El paciente recupera su semblante, mejora el apetito, la diuresis y los síntomas iniciales. Algunos desarrollan un rash cutáneo descrito como “islas blancas en un mar rojo”, el cual es característico de la fase de recuperación. El hematocrito comienza a descender, lo cual, sumado a la mejoría clínica y hemodinámica, es señal de restablecimiento del estado de hidratación [1,4].

Para facilitar el diagnóstico, el abordaje, el enfoque y el manejo del paciente con dengue, se deben tener en cuenta las siguientes definiciones de caso [4]:

• Caso probable de dengue: todo paciente que presente una enfermedad febril aguda de hasta siete días, de origen no aparente, acompañada de dos o más de los siguientes signos o síntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postración, exantema, y además con antecedente de desplazamiento —hasta quince días antes del inicio de los síntomas— o que resida en un área endémica de dengue.
• Caso probable de dengue con signos de alarma: la anterior definición, asociada a cualquiera de los siguientes signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vómito persistente, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa >2 cm, disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosas, caída abrupta de plaquetas (<100 000/mm3) relacionada con hemoconcentración.
• Caso probable de dengue grave: cualquiera de las manifestaciones graves de dengue: 1) extravasación severa de plasma: conduce a síndrome de choque por dengue o acumulo de líquidos con dificultad respiratoria; 2) hemorragias severas: conduce a compromiso hemodinámico; 3) daño grave de órganos: signos clínicos o paraclínicos de daño severo de órganos, como miocarditis, encefalitis, hepatitis (transaminasas>1000), colecistitis alitiásica, insuficiencia renal aguda y afección de otros órganos.

La prueba de torniquete debe realizarse obligatoriamente en todos los casos de dengue probable, pues orienta el diagnóstico, aunque no lo confirma o descarta. Se realiza insuflando el manguito del esfigmomanómetro por cinco minutos (tres en niños) a la TAM del paciente. Posteriormente, se cuenta el número de petequias que aparecen en un área de 2,5 x 2,5 cm dibujada en el antebrazo del paciente. Es positiva si aparecen veinte o más petequias en adultos, o diez o más en niños.

El diagnóstico del dengue es eminentemente clínico. Sin embargo, la serología (IgM) para dengue debe ser realizada al 100 % de los pacientes con dengue grave y a un porcentaje de pacientes sin signos de gravedad, lo cual debe ser garantizado por todas las aseguradoras. A todo paciente que fallezca con diagnóstico probable de dengue debe realizarse autopsia clínica completa [4].

Tratamiento

Los pacientes serán estratificados en tres grupos, dependiendo de su condición clínica y sus comorbilidades o factores de riesgo. Lo anterior orienta la conducta terapéutica que se adopte [1], la cual se resume en el Anexo.

• Grupo A: tratamiento ambulatorio (sintomático e hidratación) con indicaciones, signos de alarma y control el primer día sin fiebre. Son pacientes que no tienen ningún signo de alarma, no pertenecen a grupos de riesgo (embarazadas, infección por VIH, adultos mayores, niños, vive solo(a), pobreza extrema, difícil acceso al hospital, comorbilidades importantes) y son capaces de tolerar volúmenes adecuados de líquidos vía oral. Deben ser revalorados el primer día sin fiebre y cada 48 horas hasta que pase el período crítico, en busca de signos de alarma. Se debe indicar reposo en cama relativo y abundante ingesta de líquidos que contengan electrolitos —jugos, sopas, leche o las soluciones indicadas por la OMS, de ser posible—. El agua puede no ser suficiente para la reposición de los electrolitos perdidos. Para el alivio de los síntomas —cefalea, mialgias, artralgias— se debe administrar acetaminofén (máximo 4 g/día en adultos y 10-15 mg/kg/dosis c/6 horas en niños). El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, en su guía de atención del paciente con dengue, dispone de una ficha de seguimiento al paciente ambulatorio con dengue, la cual debe ser utilizada por los médicos y suministrada a la persona y su familia para el adecuado seguimiento y control.
• Grupo B: hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico. Son los pacientes que presentan cualquiera de los signos de alarma mencionados previamente, o que no los presentan pero tienen alguna condición de riesgo social o comorbilidad importante. Antes de iniciar la reposición con soluciones isotónicas se debe tomar una muestra para hematocrito que servirá de referencia para evaluar la respuesta al manejo y el estado clínico del paciente. Se debe iniciar la reposición de fluidos en una infusión de 5-7 ml/kg/h por una a dos horas; luego reducir a 3-5 ml/kg/h por dos a cuatro horas y finalmente a 2 a 3 ml/kg/h, o menos, de acuerdo a la respuesta clínica. Se debe medir el hematocrito periódicamente cada doce a veinticuatro horas; si este se mantiene estable, se puede continuar igual infusión por dos a cuatro horas e ir titulando. Si el hematocrito aumenta rápidamente, se debe aumentar la infusión a 5-10 ml/kg/h por una a dos horas y reevaluar periódicamente la clínica y el hematocrito. Se debe mantener la mínima infusión de líquidos para mantener una adecuada perfusión y un gasto urinario de mínimo 0,5 ml/kg/h. Usualmente, la terapia I.V. es necesaria solo por 24 a 48 horas. Se tomarán paraclínicos adicionales de acuerdo al criterio médico, el compromiso de otros órganos o sistemas y su disponibilidad.

Si el paciente está en el grupo B, solo por sus condiciones de riesgo social o comorbilidades, se recomienda la ingesta de abundantes líquidos más las indicaciones del grupo A. Si no se toleran, se puede iniciar infusión I.V. con los mínimos requerimientos para una adecuada perfusión y reevaluar periódicamente para hacer el cambio a terapia oral.

• Grupo C: tratamiento intensivo urgente. Debe asegurarse la atención en un centro de tercer nivel, no sin antes iniciar el manejo adecuado y reanimación integral del paciente. A este grupo pertenecen los pacientes que presentan cualquiera de las tres condiciones de dengue grave mencionadas con anterioridad. Se debe administrar rápidamente un bolo de 10-20 ml/kg y se debe evaluar la respuesta clínica —disminución de la taquicardia, mejoría de la presión arterial, fuerza del pulso, color y temperatura de las extremidades, llenado capilar < 2 s, mejoría del estado de conciencia, gasto urinario > 0,5 ml/kg/h, mejoría de la acidosis—. Se puede administrar nuevo bolo de cristaloides o soluciones coloides si el paciente no mejora. Posteriormente se continúa infusión de 5-10 ml/kg/h por una a dos horas, 3-5 ml/kg/h por dos a cuatro horas y 2 a 3 ml/kg/h o menos de acuerdo al estado hemodinámico.

Si el paciente sigue inestable, se debe tomar una decisión terapéutica de acuerdo al nivel de hematocrito: 1) hematocrito aumenta respecto al de referencia o >50 %: se debe administrar nuevo bolo de 10-20 ml/kg en una hora de cristaloides y continuar infusión titulada; 2) hematocrito disminuye respecto al de referencia o <40 % en niños y mujeres o <45 % en hombres: esto indica que el paciente está sangrando y se deben tomar pruebas cruzadas e iniciar proceso de transfusión de glóbulos rojos empaquetados rápidamente.

Debe recordarse que todos los pacientes de este grupo deben tener muestra sanguínea para estudio con serología (IgM) o aislamiento viral de forma obligatoria.

• Conductas que siempre hay que evitar en los pacientes con sospecha de dengue: enviar al paciente a la casa sin seguimiento o instrucciones; administrar AINES o ASA, ya que aumenta el riesgo de sangrado significativamente; no usar el hematocrito para evaluar la respuesta al tratamiento; interpretar el hematocrito sin tener en cuenta si el paciente se encuentra estable o inestable; usar LEV hipotónicos para la reanimación; administrar LEV excesivamente o de forma muy prolongada; aplicar inyecciones intramusculares; no hacer titulación de la infusión de LEV [1].

Debe tenerse en cuenta que el dengue es una enfermedad de notificación obligatoria en Colombia, el formato de diligenciamiento se encuentra dispuesto en la página web del Instituto Nacional de Salud, a partir del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila).

Anexo. Diagrama para el manejo del dengue

Fuente: elaboración propia.

Referencias

1. World Health Organization (WHO), Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR). Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Ginebra: oms; 2009.
2. Simmons CP, Farrar JJ, Vinh Chau N, Wills B. Dengue. N Engl J Med. 2012;366:1423-32.
3. Organización Panamericana de la Salud. Número de casos reportados de dengue y dengue severo en las Américas, por país. Semana Epidemiológica 43. 2014 Nov 06.
4. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, INS, OPS, OMS. Guía para la Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue. Bogotá; 2010.

Toxíndromes

MÓNICA CAROLINA GÓMEZ GONZÁLEZ*

INGRITH MOTTA RINCÓN**

ÁNGELA QUINCHE CHAMORRO***

ADRIANA ROSAS CÓRDOBA****

PILAR JULIETA ACOSTA GONZÁLEZ*****

* Interna, Universidad del Rosario, mocara3@hotmail.com

** Interna, Universidad del Rosario, ingi034@hotmail.com

*** Interna, Universidad del Rosario, angelitaq_23@hotmail.com

**** Interna, Universidad del Rosario, arc905_5@hotmail.com

***** Médica especialista en Toxicología Clínica, Hospital Santa Clara E.S.E., pilarjulieta@gmail.com

El enfoque y manejo del paciente intoxicado es un tema que, a pesar de su importancia e incidencia en nuestro medio, es poco abordado durante la formación del estudiante de medicina de pregrado. Por tal razón, esta revisión pretende guiar hacia un enfoque inicial apropiado en la valoración del paciente intoxicado, de modo tal que se minimicen los errores que se presentan por el inadecuado enfoque de las intoxicaciones. La atención oportuna y el tiempo transcurrido desde el suceso hasta la atención serán determinantes para el paciente, el pronóstico y la recuperación, por ello es fundamental tener un enfoque semiológico claro del paciente con sospecha de intoxicación, con el fin de instaurar un manejo inicial adecuado y oportuno [1,2].

Enfoque clínico inicial

Es necesario tener en cuenta factores que hacen sospechar una intoxicación. Entre ellos se encuentran los siguientes:

Así mismo, deben tenerse en cuenta tres aspectos en el momento de evaluar un paciente intoxicado: la sustancia causante del cuadro clínico, establecer la magnitud de la exposición y determinar el tiempo transcurrido desde el momento de la intoxicación hasta el ingreso a urgencias. Estos datos permiten priorizar la atención del paciente [3].

La valoración del paciente intoxicado requiere una evaluación general completa, teniendo en cuenta las circunstancias que rodearon el evento, la intencionalidad, la forma o vía por la cual se estuvo expuesto (inhalación, contacto, ingestión) [3] y el tiempo transcurrido. Debe seguirse el mismo orden que se utiliza para valorar cualquier paciente que ingresa a un servicio de urgencias, haciendo énfasis en el aspecto general, la presencia de olores particulares, si hay o no estigmas de trauma, los signos vitales y un examen neurológico rápido pero completo, con especial atención al estado de conciencia, las pupilas, su tamaño y reactividad, reflejos, buscar signos de focalización y control de esfínteres [4]. Esta juiciosa valoración le permitirá al médico hacer una aproximación diagnóstica a la causa de la intoxicación y guiar el manejo.

Tabla 1. Signos clínicos encontrados en los diferentes toxíndromes [2,3]

BDZ: benzodiacepinas, IRS: inhibidores de receptación de serotonina, FC: frecuencia cardiaca, FR: frecuencia respiratoria, TA: tensión arterial, T°: temperatura.

Fuente: tomado y modificado de [2] y [3].

En la búsqueda de hallar signos y síntomas comunes a diferentes cuadros de origen tóxico, en 1970 los doctores Mofenson y Grensher relacionaron hallazgos comunes a grupos de sustancias tóxicas de acuerdo a los efectos toxicodinámicos y se establecieron los llamados toxindromes [3], que no son otra cosa que la reunión de signos y síntomas que presentan un grupo de sustancias, de modo tal que se facilita su identificación al realizar un meticuloso examen físico [1,4]. En la tabla 1 se agrupan algunas de las sustancias que pueden desencadenar un toxíndrome con los efectos sistémicos encontrados.

Abordaje del paciente intoxicado

En el paciente intoxicado es de vital importancia el manejo inicial. En una intoxicación aguda deben realizarse la evaluación y el tratamiento al tiempo, mediante la evaluación del ABCD —vía aérea, respiración, circulación, déficit neurológico, exploración—. Mientras se inicia el manejo para estabilizar al paciente se debe realizar una historia clínica lo más completa posible, buscando información sobre la intoxicación (sustancia consumida, tiempo desde la exposición, antecedentes y comorbilidades asociadas); esto con el fin de enfocar de una mejor manera el paciente. En la tabla 2 se expone la evaluación del paciente intoxicado en cinco componentes.

Tabla 2. Evaluación ABCD

Fuente: [2].

Fig. 1. Algoritmo de manejo

A continuación, se revisará el algoritmo en cada una de sus partes.

Descontaminación ocular

Ante una exposición ocular, en la primera aproximación con el paciente se deberá realizar el lavado ocular. Debe tenerse en cuenta que el pH ocular es neutro (6,5 - 7,5) [5,6], y tras una exposición y contacto ocular con un tóxico se ve alterado. Por ello, para este procedimiento se irrigará de manera exhaustiva el globo ocular de manera directa, bien sea con agua, o bien sea con solución salina isotónica, retrayendo los párpados, sin exceder los veinte minutos de retracción para permitir la lubricación de la córnea y la esclera. Si se dispone de gotas oculares anestésicas (proparacaína), estas pueden usarse para prevenir la incomodidad del paciente durante el procedimiento [1,2]. Este medio de descontaminación favorecerá el desplazamiento del tóxico de la superficie ocular externa y asimismo prevendrá una mayor toxicidad y una lesión sobre la superficie expuesta [2,5].

Descontaminación dérmica

El propósito de realizar este procedimiento inicialmente será evitar la intoxicación nosocomial. Se indicará, y si es necesario se colaborará en retirar la ropa contaminada que esté en contacto con la piel, para así realizar un lavado con agua y jabón que debe ser exhaustivo, pero sin lesionar o irritar la piel. Es de aclarar que esta descontaminación no neutralizará el tóxico, sino que evitara una mayor penetración sobre la dermis y los tejidos subyacentes [2,5].

Descontaminación gastrointestinal

Una de las estrategias para el manejo del paciente intoxicado es la descontaminación gastrointestinal, la cual ha evolucionado hacia una utilización menos agresiva [7]. Anteriormente se hacía uso desde la inducción del vómito hasta medidas más invasivas, para tratar a un paciente con sobredosis aguda por sustancias como los fármacos. Estas diferentes técnicas han sido aceptadas dentro del tratamiento del paciente, de acuerdo a las indicaciones que estén presentes para uso. Recuérdese que en lo posible a cada paciente hay que darle un manejo individualizado y en relación con todo el cuadro clínico.

Dentro de las posibilidades de descontaminación gastrointestinal se encuentran las siguientes:

• Lavado gástrico: consiste en la introducción de líquido en la cámara gástrica —solución isotónica en niños y en adultos agua o la solución salina normal—, a temperatura de 37 °C para evitar hipotermia, con una jeringa y luego succión de aquel por la misma vía. La jeringa estará directamente conectada a una sonda orogástrica previamente implantada, de un tamaño acorde con el paciente — entre 36 y 40 French en adultos y entre 24 y 28 French en niños— [7]. La succión del líquido se hará de manera suave y se realizarán los ciclos necesarios hasta que el drenaje sea claro —durante una hora postingestión al tóxico—. En niños se manejan de 10 a 15 cc/kg, y en adultos no se deben exceder volúmenes de 200 a 300 cc. Previamente al procedimiento recuerde posicionar en decúbito lateral izquierdo, con la cabeza de diez a quince grados más baja —con ello se impide el vaciamiento gástrico hacia el duodeno y se disminuye el riesgo de aspiración— [7].

Dentro de las complicaciones más frecuentes se encuentran: neumonía por aspiración, laringoespasmo, arritmias cardíacas, perforación esofágica o gástrica, desequilibrio hidroelectrolítico, hemorragia subconjuntival por el esfuerzo, tos o vómitos, arrastre del tóxico más allá del píloro, hipertensión arterial; lo anterior secundario al estímulo autonómico que se genera.

• Carbón activado: su uso se puede dar en dos tipos de pacientes: el primero, cooperador, en quien la administración del carbón activado puede mejorar resultados como la estancia hospitalaria o prevenir la necesidad de la implementación de un antídoto. El segundo, en el paciente con un envenenamiento que amenaza la vida, que no es fácilmente tratable, donde un beneficio pequeño de la utilización del carbón activado pueda mejorar resultados de manera visible.

Puede administrarse:

Dosis única: 1 g/ kg. Se puede dar por tubo nasogástrico, máximo una hora después de la ingestión. Lo que se busca es tratar de disminuir la absorción sistémica del fármaco, por lo que se da tan pronto como sea posible después de la ingesta [2].

Dosis repetidas: 0,5 g/ kg cada cuatro a seis horas; cada cuatro horas si el paciente no está vomitando. Si está con emesis pueden darse 12,5 g cada hora o 25 g cada dos horas, junto con un antiemético —sin olvidar que dependiendo del toxíndrome, uno de estos puede empeorar el cuadro). Continuar hasta que haya mejoría clínica o paraclínica del paciente. Este tipo de administración se fundamenta en la idea de interrumpir la circulación enteroentérica, enterohepática y enterogástrica de la sustancia ingerida [2]. Está recomendado administrar dosis repetidas en las siguientes intoxicaciones: quinina, teofilina, dapsona, carbamazepina, fenobarbital y talio. Recuérdese la nemotecnia “quien te da café tal”.

Irrigación gastrointestinal: consiste en administrar una solución catártica isotónica de electrolitos no absorbibles, lo cual causa un gradiente osmótico que arrastra agua hacia el lumen intestinal y aumenta la presión intestinal; en consecuencia, aumenta la motilidad intestinal [8]. Se usa el polietilenglicol, el cual se administra por vía oral o sonda gástrica, 1000 a 2000 ml por hora en adultos, hasta obtener un efluente rectal claro y líquido. En los niños se administran 100 a 200 ml por hora [3,6].

Alcalinización urinaria

Consiste en aumentar la eliminación o depuración renal del tóxico mediante la administración de bicarbonato de sodio por vía intravenosa, con lo cual se evita la reabsorción y el paso a través de las membranas celulares por parte de las moléculas que se encuentran en un estado no ionizado [1,6]. En esta técnica se enfatiza en la manipulación del pH urinario hasta mayor de 7,5 [1,2], mas no en el aumento de la diuresis como primer objetivo. Al hacer esto el tóxico pasa a su forma ionizada, por lo que no es reabsorbido a nivel renal y favorece la eliminación en orina [3]. El bicarbonato de sodio se administra de 1 a 2 mEq/kg cada tres a cuatro horas, hasta obtener un pH urinario de 7 a 8. Esta técnica es útil cuando las toxinas son bases o ácidos débiles, como los salicilatos, el fenobarbital y 2, 4 D (herbicida fenoxy).

Conclusiones

El conocimiento del médico en urgencias de las emergencias toxicológicas debe ser requisito fundamental para una atención pronta, acertada y eficaz en el paciente intoxicado. Dada la posibilidad de ausencia de antídotos o el desconocimiento de la sustancia causante de la intoxicación, debe garantizarse atención primaria y brindar un soporte vital avanzado (ABCDE) a todos los pacientes. En ese sentido, el personal de salud debe esforzarse en la promoción y prevención de estos eventos mediante campañas educativas. A pesar de que existen diferentes clases de exposición a tóxicos y el cuadro clínico del paciente es diferente para todos los casos, la gran mayoría de intoxicaciones agudas, tras la pronta atención, el adecuado manejo y la observación, se resuelve sin complicaciones, lo cual permite disminuir el riesgo de mortalidad y eventos adversos en los casos de intoxicaciones severas o ingestiones de tóxicos fatales.

Referencias