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1. Auflage 2020
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© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-036376-2
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Prof. Dr. habil. Wolfgang Hellmann
Hochschule Hannover
Kompetenzzentrum KoKiK®-Kooperative
Kundenorientierung im Krankenhaus
Junkerngarten 15
30966 Hemmingen
Hellmann-W@t-online.de
Dr. Julia Schäfer
Universitätsklinikum Bonn AöR
Abteilungsleitung Personalentwicklung
Geschäftsbereich 1 – Personalmanagement
Venusberg-Campus 1
Gebäude 50
53127 Bonn
julia3.schaefer@ukbonn.de
Dr. med. Gunda Ohm
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Strategische Unternehmensentwicklung
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Gebäude Ost 35/Raum 139
20246 Hamburg
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Dr. med. Konrad Rippmann
Lohmann Konzept
Geschäftsführer
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Uta Rohrschneider
Geschäftsführung
grow-up Managementberatung GmbH
Quellengrund 4
51647 Gummersbach
rohrschneider@grow-up.de
Der Krankenhausmarkt bewegt sich. Viele Krankenhäuser schreiben rote Zahlen oder müssen schließen. Der Wettbewerb wird zunehmend heftiger. Große Krankenhäuser und private Kliniken scheinen die Gewinner zu sein. Eine Bereinigung des Krankenhausmarktes zugunsten dieser Einrichtungen wird durch die Krankenkassen gefördert, kleine und mittlere Krankenhäuser geraten ins Hintertreffen.
Ungeachtet dessen haben alle Krankenhäuser mit knappen Finanzen und massivem Fachkräftemangel zu kämpfen. Insgesamt betrachtet, ist die Situation nicht günstig. Sie wird vielerorts durch die nicht ausreichende Bereitschaft der Krankenhäuser verschärft, längst überfällige Strukturveränderungen zu vollziehen. Hinzu kommt eine zunehmend feststellbare Resignation des Personals, insbesondere bei Leitenden Ärzten, basierend auch auf einem enormen ökonomischen Druck, personifiziert durch die Geschäftsführungen im Krankenhaus.
Das Buch soll und kann Krankenhäusern keine individuellen Lösungen anbieten. Größe, Ausrichtung und Strukturen der einzelnen Krankenhäuser sind verschieden. Es werden deshalb die Defizite identifiziert, die, unabhängig von Größe und Struktur der jeweiligen Einrichtung, vielerorts feststellbar sind und Lösungsoptionen dazu vorgestellt. Diese Vorschläge beziehen sich auf die derzeitige Ausrichtung von Krankenhäusern, also vom Grundsatz her auf den »Status vor Umsetzung einer Transformation zum digitalen Krankenhaus«.
Denn der Weg dahin ist aufwändig und weit. Er bedarf einer grundlegenden neuen Denkweise, wie Patientenorientierung zukünftig gestaltet werden muss. Zur Erreichung dieses Ziels ist es zwingend, längst überfällige Strukturveränderungen im Krankenhaus durchzuführen, die längst hätten durchgeführt werden müssen und die mit Recht von den jungen Generationen eingefordert werden (neue Formen der Führung, flache Hierarchien etc.).
Werden diese umgesetzt, hat das vom Grundsatz her zwei Vorteile. Das Krankenhaus schafft wichtige Voraussetzungen für den momentanen Wettbewerb unter veränderten Rahmenbedingungen. Mit den notwendigen Strukturveränderungen sichert es aber auch bereits eine fundierte Basis für den aufwändigen Weg zur digitalen Versorgungseinrichtung. Wie diese zu gestalten ist, wird im Kapitel »Smart Hospital« aufgezeigt (
Kap. 25).
Darüber hinaus werden vor allem für kleinere und mittlere Krankenhäuser Wege zum Überleben im Wettbewerb dargestellt.
Das Buch hat einen anderen Ansatz als die auf dem Markt vorhandenen bisherigen Bücher zum Krankenhausmanagement. Es dient nicht nur der reinen Wissensvermittlung, sondern ist auch als Lehrbuch nutzbar. Zahlreiche Kontrollfragen, Fallbeispiele und Praxistipps betonen diese Zielrichtung. In Verbindung mit der Nutzung des Buches kann im Selbststudium die Bezeichnung MHM® – Medical Hospital Manager erworben werden. Dies ist in Krankenhäusern eine bekannte Marke, die managementorientierte Expertise kommuniziert. Voraussetzung für diesen Abschluss ist eine Prüfung zu den Inhalten des Buches ( Besondere Hinweise zur Nutzung des Buches).
Adressaten1 des Buches sind vor allem: Krankenhausträger, Geschäftsführer, Ärzte der unterschiedlichen Statusgruppen und Pflegekräfte. Gedankt sei allen Mitherausgebenden und allen Autorinnen und Autoren für die zuverlässige und kompetente Zusammenarbeit. Gedankt sei ebenfalls dem Kohlhammer Verlag, und hier besonders Frau Ulrike Döring und Herrn Jannik Schwarz, für die hervorragende Unterstützung, ebenfalls meiner Frau, Ilse Hellmann, für zahlreiche Anregungen zur Konzeption und den Inhalten des Buches.
Hannover, März 2020
für die Herausgeber
Prof. Dr. habil. Wolfgang Hellmann
1 Zugunsten einer lesefreundlichen Darstellung wird in der Regel die neutrale bzw. männliche Form verwendet. Diese gilt für alle Geschlechtsformen (weiblich, männlich, divers).
Die Inhalte des Buches dienen als Informationsquelle für die Planung und Umsetzung neuer Unternehmensstrategien durch die Geschäftsführungen und weitere Entscheider im Krankenhaus im Kontext kontinuierlicher Orientierung auf dem Weg zum digital organisierten Krankenhaus.
Sie sind darüber hinaus verwendbar für ein Selbststudium, das für den Erwerb des qualifizierten hochschulischen Abschlusses MHM® – Medical Hospital Manager genutzt werden kann (s. hierzu: Hellmann et al. 2020). Die dazu notwendige Auseinandersetzung mit den Inhalten ist zeitlich frei wählbar und erfolgt am Heimat- bzw. am Dienstort.
Ist diese erfolgt, besteht die Möglichkeit die im Selbststudium erworbenen Kenntnisse durch einen hochschulisch angebotenen Präsenzteil, der vorrangig auf Trainingseinheiten zu ausgewählten Fragen des Krankenhausmanagements fokussiert, zu komplettieren.
Der Zugang zu den Trainingseinheiten (Präsenzteil) setzt eine Klausur voraus. Deren erfolgreicher Abschluss ist Grundlage für die Aufnahme des Präsenzstudiums. Nach dessen erfolgreicher Beendigung folgt ein Gruppenkolloquium zu dem im Selbststudium und im Präsenzstudium erworbenen Wissen. Der erfolgreiche Abschluss dieser Prüfung wird durch das hochschulische Zertifikat »MHM® – Medical Hospital Manager« bescheinigt. Dieser Abschluss wird von Krankenhäusern, insbesondere für die Besetzung von Chefarztstellen, breit nachgefragt. Das Studienprogramm wird seit 1998 erfolgreich angeboten, nunmehr in einer optimierten Form unter Einbeziehung von Einheiten zum Selbststudium. Dies war erforderlich, um Ärzten bei zunehmender Arbeitsdichte eine zeitlich aufwändige Präsenzpflicht an einem vom Arbeitsort entfernten Ort zu ersparen und damit auch Reise- und Hotelkosten senken zu können.
Hellmann, W. (2020): Sicherstellung von Managementkompetenzen für Ärztinnen und Ärzte durch das Krankenhaus. In: Hellmann, W., Meyer, F., Ohm, G., Schäfer, J. (Hrsg.): Karriereplanung für Mediziner. Der Weg in Führungspositionen ist weit aber er lohnt sich. Stuttgart: Kohlhammer.
Im Mittelpunkt der Betrachtungen des Kapitels steht eine Reflexion der momentan defizitären Situation in deutschen Krankenhäusern als Grundlage für das Aufzeigen neuer Wege zu Kundenorientierung, Zusammenarbeit, Führung, Personalmanagement, Marketing, Qualität und Notfallversorgung. Soweit als möglich, werden vorrangig Strategien vorgestellt, deren Umsetzung im Kontext der derzeitig schlechten Rahmenbedingungen machbar und möglich sind. Visionäre Konzepte mit eher langfristig realisierbaren Überlegungen treten in den Hintergrund.
Dem Krankenhaus von heute gehen die Mitarbeitenden aus. Dieser Mangel hat inzwischen substanzielle Gründe und ist symptomatisch nicht mehr zu heilen. Die einfachen Formeln von früher greifen heute nicht mehr. In diesem Beitrag finden Sie Gedanken, Thesen und Beispiele, die verdeutlichen, was getan werden müsste, damit Krankenhäuser in Deutschland wieder nachhaltig attraktive Arbeitgeber werden können.
Schauen wir uns einige wesentliche Gründe für die heutige Situation einmal an:
• Es geht ums Geld, ganz einfach.
• Das praktizierte DRG-System im Kontext der Senkung der Verweildauer ist nicht die Lösung.
• Überbürokratisierung lähmt effiziente Abläufe im Krankenhaus.
• Aufblähung der Verwaltungen geht damit einher. Wenn Personal noch wächst, dann hier, die Personaldecke in der eigentlichen Patientenversorgung nimmt hingegen ständig ab (Mangel an Pflegekräften und Ärzten).
• Konflikte zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen bzw. dem MDK wirken sich ebenfalls negativ auf die Arbeit im Krankenhaus aus.
These 1
Das bundesweit unsinnige »Hase und Igel-Spiel« zwischen Krankenhäusern und medizinischen Diensten muss so schnell wie möglich beendet werden. Der Misstrauensapparat und die damit entstehende Misstrauenskultur sind für die gesamte Szene kontraproduktiv. Es führt zu nichts. Das ist kein wertschöpfendes, sondern ein aktiv ressourcenverbrauchendes Nullsummen-Spiel.
Die Lust an der Bürokratisierung und Perfektionierung der Ausnahme- und Einzelfallregelungen hat eine Regelungswut entfesselt, die immer mehr Kapazitäten des gesamten Systems für die administrative Selbstverwaltung verbraucht.
Fast alle direkt wertschöpfenden Berufsgruppen im Krankenhaus verwenden inzwischen wesentliche Teile ihrer Arbeitszeit auf immer kleinteiligere Administration und Dokumentationen.
• Nutzen für den einzelnen Patienten – gering bis nicht erkennbar.
• Demotivationspotenzial für die leistungserbringenden Mitarbeiter – hoch.
• Nutzen für die Allgemeinheit – gering.
• Kosten für die planwirtschaftlich organisierte Gesundheitsfürsorge – gigantisch.
These 2
Die Fallpauschalierung muss so schnell wie möglich wieder auf ein handhabbares Set von Diagnosen zurückgeführt und nicht weiter perfektioniert werden. Vielleicht erweisen sich die aktuellen Schritte des Bundesgesundheitsministers ja als in die richtige Richtung weisend.
Betrachtet man unterschiedliche Krankenhäuser ergibt sich ein recht homogenes Bild.
• Schon das Aufnahmemanagement stimmt oft nicht.
Durch das planwirtschaftlich angerichtete Abrechnungs-Chaos im Bereich der niedergelassenen Ärzte suchen Patienten eben nach Alternativen. Und so finden sie die geöffnete Notaufnahme des örtlichen Krankenhauses.
Natürlich gehört ein Teil des Patientenstroms nicht dorthin. Aber das Krankenhaus muss ja schließlich Umsatz machen.
• Selbststeuernde Arbeitsgruppen – das machen wir doch schon lange!
Neben den oft deutlich überarbeitungswürdig wirkenden Abläufen sieht man auch die negativen Folgen sich selbst steuernder Arbeitsgruppen. Häufig ist niemand da, der die Verantwortung übernimmt. Selbststeuernde Arbeitsgruppen sollte man nur dort etablieren, wo Prozesse und Qualifikation und Motivation stimmen. Sonst kann das nicht klappen.
Praxistipp
Bei dem vielfach vorhandenen Durcheinander wären manche Aufnahmebereiche moderner Krankenhäuser mit einer absolut nicht modernen, aber effizienten Arbeitsform von früher – dem Modell Oberschwester – inzwischen wieder besser bedient. Irgendjemand, der den Überblick hat und für einen geordneten Prozessablauf sorgt.
Wenn man gut qualifizierte Menschen, die wissen, wie es bessergehen könnte, in solchen Zuständen arbeiten lässt, werden diese zynisch und sarkastisch. Oder sie fangen sogar an, den Betrieb aktiv zu sabotieren.
Und: Nichts wird besser durch höhere Bezahlung. Sie nehmen das Gehalt natürlich mit.
Aber eine Re-Aktivierung von Commitment, Engagement und Verantwortungsübernahme findet dadurch allein nicht statt.
These 3
Ein Weg zu einer gewissen Vernunftorientierung, was ins Krankenhaus gehört und was nicht, wäre nicht nur für die Gesellschaft und Krankenkassen günstiger, sondern insbesondere für die Motivation und Arbeitszufriedenheit von Pflege und Ärzten im Krankenhaus inzwischen dringend geboten.
Wenn die heutige Entwicklung so weitergeht, findet sich zukünftig nicht nur in den Notaufnahmen immer schlechter qualifiziertes Personal mit immer geringer werdenden beruflichem Anspruch und immer schwächer werdendem Commitment zum Haus und zum System.
Menschen, die arbeiten wie in einer Fabrik vor 70 Jahren (nachzulesen bei Frederic Taylor und seinen Gedanken zum Scientific Management). Mitarbeiter, die einfach nur abarbeiten, was man ihnen sagt. Die durchwinken und aufnehmen. Abrechnungsfälle generieren.
Allerdings ohne die Dankbarkeit der Menschen vor 70 Jahren, wenigstens einen festen Job zu haben.
Viele Prozesse im Krankenhaus werden den OP-Erfordernissen untergeordnet. Verständlich, denn hier wird das Geld verdient.
These 4
Wenn das Krankenhaus schon ein Unternehmen geworden ist, müssen auch entsprechend rationale Prozesse Einzug halten, die die Belange aller Beteiligten berücksichtigen. Ob Patienten, Pflege, Ärzte oder prozessualer Ablauf: Optimierungen zugunsten der Bedürfnisse nur einer Gruppe oder eines Ziels führen vorhersehbar zu Kollateralschäden bei einer anderen Gruppe und mittelfristig zu vorhersehbarer Frustration und Demotivation bei allen. Wie wir sehen.
Viele Häuser führen seit einiger Zeit ein professionelles Belegungsmanagement ein. So weit, so gut. Es ist sinnvoll, Betten nicht sinnlos leerstehend zu lassen. Natürlich reserviert man für Patienten, die – wahrscheinlich – kommen werden auch schon mal das eine oder andere Bett. Allerdings belegen dann auch elektiv einbestellte Patienten Betten, bis hin zu virtuellen Belegungen für Patienten, die möglicherweise niemals kommen. Denn es geht um Geld. Um viel Geld. Es geht um die Frage, welcher Patient mit welcher lukrativen Diagnose wo liegt und welche Patienten mit Privat- und Zusatzversichertenbetreuung von welchem Chef- oder Oberarzt betreut werden.
These 5
Die Zusammenarbeit zwischen allen Führungskräften im Krankenhaus muss deutlich und substanziell gestärkt werden. So muss sich z. B. die Vergütung von Chefärzten im Krankenhaus in Zukunft deutlich stärker am gemeinschaftlich erreichten Ergebnis und nicht am – zum Teil massiv auf Kosten des Hauses oder gegen andere Disziplinen erzielten individuellen Erfolg – ausrichten. Das ganze Thema der Privatliquidation im Krankenhaus muss weg. Schnell und komplett rückstandsfrei. Es führt zur einseitigen Bevorzugung einer Berufsgruppe, zu Besitzstandsdenken, mangelhaften Behandlungsverläufen und dysfunktionalen Abläufen.
Entlassungsmanagement ist ein mehr als kritischer Bereich.
Station in einer Universitätsklinik. Seit Jahren herrscht jeden Morgen ein identisches Durcheinander. Die aufzunehmenden Patienten sind nämlich schon da. Die meisten halten sich nicht an die Begleitschreiben in denen klar steht: 14.00 Uhr reicht völlig. Es interessiert sie nicht. Die Pforte (Warum sitzen die da eigentlich noch?) schickt sie einfach hoch. Nun erwarten sie natürlich, dass sie schnellstmöglich ein Bett bekommen. Das ist aber um 8.00 Uhr noch belegt. Und dann wird umgeschoben, jeden Tag.
Warum der Patient das Schreiben an den Hausarzt als Papierversion mitnehmen muss, erschließt sich digitalen Menschen aus dem Jahr 2019 tatsächlich nicht mehr. Der Hausarzt könnte die Informationen per E-Mail bekommen. Oder sich die Daten, die ihn interessieren, direkt aus dem Krankenhausrechner ziehen.
These 6
Die für einen reibungsfreien Ablauf zuständigen Verantwortlichen müssen auch die Durchgriffsmöglichkeiten haben, diesen sicherzustellen. Die meisten Menschen arbeiten ungern unter Bedingungen, die sie als ineffizient oder chaotisch empfinden. Und schon gar nicht Tag für Tag. Das bereits in den 1960er Jahren in der Akademie von Bad Harzburg entwickelte Harzburger Modell proklamierte die Passung von Aufgabe, Kompetenz und Verantwortung. Und – wir würden für das Krankenhaus von heute noch hinzufügen – Durchsetzungsmöglichkeit.
Den Abläufen und damit am Ende auch den Patienten und der gesamten Belegschaft mancher Häuser täte die temporäre Wiedereinführung des bereits erwähnten, alten Rollenmodells Oberschwester wirklich inzwischen wieder gut.
Die Übernahme anderer Häuser ist häufig der Gipfel der Überforderung für alle Beteiligten. Management, mittlere Führungsebene und Mitarbeitende verbringen dann Jahre meist oberhalb der Kompetenz- und fast immer weit oberhalb der Belastungsgrenze.
These 7
Es kann wirklich deutlich klüger sein, marode Häuser in der Region sterben zu lassen, der Lokalpolitik keinen Gefallen zu tun und Patienten und Mitarbeitende in vernünftig funktionierende Häuser zu übernehmen, als der – sich meist sowieso nicht realisierenden – Hoffnung nach vermeintlich schnellem Wachstum und Größe durch Zusammenlegungen nachzugeben. Die kleinen Standorte aufrechtzuhalten verlängert die Maläse meist um Jahre und treibt die Komplexität und damit die Kosten noch weiter in die Höhe.
Der Veränderungs- und Anpassungsdruck in der Branche hat dazu geführt, dass viele Mitarbeitende das Gefühl haben, man beschäftige sich nur noch mit sich selbst. Ob Qualitätsmanagement, Einführung der digitalen Patientenakte oder, oder, oder… Vielfach werden die Projekte aber weder ausreichend begründet, noch verständlich kommuniziert, noch professionell eingeführt. Andauernd wird ein neues Thema hip und soll die Lösung vieler Problemstellungen bewirken. Daher werden viele Veränderungsmaßnahmen von den Beteiligten als Aktionismus erlebt.
Viele Ursachen von Frustration und Demotivation liegen häufig in ganz alltäglichen Hindernissen und Problemen im Krankenhaus begründet:
These 8
Die Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen bietet tägliches Demotivationspotenzial.
Eine alltägliche, aber eigentlich leicht zu vermeidende Demotivationsquelle ist die inzwischen oft von beiden Seiten als mangelhaft empfundene Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflege. Visiten geraten zeitlich aus dem Ruder oder werden gleich ganz ohne Beteiligung der Pflege durchgeführt, die gegenseitigen Tagesabläufe sind oft nicht mehr aufeinander abgestimmt, Routine-Abläufe nicht verbindlich festgelegt oder werden spontan – je nach Oberarztbesetzung – freihändig individualisiert. Mühevoll getroffene Vereinbarungen geraten schnell in Vergessenheit, der Informationsfluss ist oft konzeptlos. Die eine Gruppe wirft der anderen offen Arroganz, überbordenden Individualismus und massive Privilegien-Orientierung, die andere der ersten hinter vorgehaltener Hand Aufsässigkeit, mangelhaftes Engagement und Desinteresse vor.
Der Pflegeberuf ist auf dem Weg nach unten. Seit Jahren. Immer schlechtere gesellschaftliche Anerkennung und Achtung. Immer schlechtere Arbeitsbedingungen. Immer schlechter vorgebildete Menschen. Diese können nur bedingt etwas dafür. Die vorberuflichen Bildungsinstitutionen wissen ja auch nicht mehr, wie sie es hinbekommen sollen.
»Studium läuft Ausbildung den Rang ab«, überschrieb etwa die Bertelsmann-Stiftung 2016 eine Studie mit Szenarien für den Ausbildungsmarkt im Jahr 2030. »Wenn sich der Trend zum Studium aus den vergangenen zehn Jahren ungebrochen fortsetzt, werden 2030 nur noch etwas mehr als 400.000 junge Menschen eine betriebliche Ausbildung beginnen. Das sind rund 80.000 weniger als heute, was einen Rückgang um 17 % bedeutet«, heißt es in der Untersuchung.
Tja, da sind sie, die Effekte starker Akademisierung in einer Gesellschaft. Das liberale Bildungsversprechen hat sich erfüllt. Die jungen Menschen studieren. Und suchen danach einen Akademiker-Job.
Dabei ist jedoch der Komplexitätsgrad der Pflege kontinuierlich gestiegen. Für die zeitgemäße pflegerische Versorgung werden dringend junge Menschen mit einer guten Vorbildung gebraucht, um nicht nur die hohen Ansprüche der Pflegeausbildung gut zu bewältigen zu können, sondern das Gelernte auch im Alltag auf Station praktisch umsetzbar zu machen.
These 9
Gute Leute wollen mit guten Leuten arbeiten.
Für viele Gesamt- und Realschüler und für noch mehr Abiturienten ist der Pflegeberuf inzwischen allerdings unvorstellbar, wie die entsprechenden Statistiken seit Jahren deutlich zeigen.
Kein Wunder. Sie wollen nicht mit den leider inzwischen oft demotivierten, frustrierten und am System leidenden Menschen in einem nur noch als wirr und vielfach über-bürokratisiert empfundenen Pflege-Getriebe arbeiten. Sondern in einem sinnhaften Beruf, bei dem sie das Gefühl haben, sie können wirklich etwas bewegen und Menschen (wieder) zu einem besseren Leben verhelfen.
So kommt es zu Fluktuation, die nicht mehr einzufangen ist. In immer schnellerem Wechsel müssen dann immer wieder neue Menschen schnell eingearbeitet werden. Dieses schnelle Fitmachen stresst alle, die Neuen sind überfordert, haben Angst vor Fehlern, treffen keine Entscheidungen. Das überlastet diejenigen, die schon länger da sind. Der Teufelskreis dreht sich immer schneller.
Schlechter werdende Vor- und Ausbildung senkt mittelfristig unter anderem die Akzeptanz der Pflege bei den anderen Berufsgruppen. Viele Pflegekräfte wären entsetzt, welche Sichtweise manche Ärzte verschiedener Hierarchieebenen bereits heute auf Engagement, Qualifikation, Motivation, Anstand und Allgemeinbildung von Pflegekräften haben. Da sind inzwischen wirklich problematische Sichten dabei. Und das merken Pflegekräfte natürlich, wenn sie nicht auf Augenhöhe gesehen und behandelt werden.
These 10
Augenhöhe darf man erwarten, man muss sie sich aber auch erarbeiten. Weil sie etwas mit der inneren Verpflichtung für den gewählten Beruf, mit dem Bemühen, sich fachlich up-to-date zu halten und mit der Bereitschaft, im Sinne der Patienten auch besondere Anstrengungen zu unternehmen, zu tun hat.
Verbreitet wird versucht, den Anforderungen durch immer mehr spezialisierte Rollen Herr zu werden. Das Medizincontrolling entwickelt sich prächtig, immer mehr Menschen optimieren die Dokumentation der Abrechnungsfälle, damit der MDK immer schlechter etwas wegstreichen kann. Erste Spezialisierungen entwickeln sich. Die Zeit, bis wir eine professionelle Fachlaufbahn im Medizincontrolling einführen werden, wird nicht mehr lange auf sich warten lassen.
Gegen die Überlastung der Pflege (und für die Reduktion der Kosten) werden an vielen Häusern z. B. Assistentinnen oder Assistenten (häufig aus dem Arzthelferberuf) eingestellt, um den immer weiter steigenden Dokumentations- und Abrechnungs-Anforderungen genügen zu können. Diese sind allerdings anders sozialisiert und ausgebildet und kommen im System Krankenhaus nicht immer so gut zurecht, wie es der ursprüngliche Wunsch war.
»Wenn mehr Verwaltungsarbeiten anfallen, brauchen wir eben noch mehr spezialisierte Verwaltungskräfte.« (Geschäftsführer Allgemein-Krankenhaus). So schlicht – so einfach – so bestechend. Von außen betrachtet, bläht sich dadurch allerdings nur die Administration immer weiter auf.
These 11
Spezialisierung steigert die Komplexität und bringt oft nicht die erhofften Effekte.
Arzthelfer/-innen sind in der Regel – sowohl von der Ausbildung, als auch vom beruflichen Selbstverständnis her – eine medizinisch orientierte und in kleinen Praxen sozialisierte Berufsgruppe. Sie benötigen eigentlich eine eigene Einarbeitung im Krankenhaus und auf Station und Vorgesetzte, die ihre Arbeitsweise beurteilen und ggf. auch weiterentwickeln können. Es geht dabei um Integration dieser Berufsgruppe in den Stationsablauf, um spezifisches Feedback, einen passenden prozessualen Ablauf und auch eigene Rechte und Möglichkeiten, sich gegen dysfunktionale Vereinnahmungen zur Wehr zu setzen. In Bezug auf all diese Aspekte besteht oft »Fehlanzeige«. So kommt es auch hier zu zunehmender Fluktuation. Dann werden wieder neue Arzthelfer/-innen angeworben, von denen sich nicht wenige stabilere Arbeitszeiten und bessere Abläufe als in einer Praxis eines niedergelassenen Arztes wünschen. Und eine bessere Vergütung.
Während früher Ärzte manchmal durch »Fachchinesisch« schlecht zu verstehen waren, sind es heute oft zusätzlich noch die mangelnden Deutschkenntnisse (von Ärzten aus anderen Kulturkreisen). Dies ist Folge eines starken Mangels an Assistenzärzten für den Stationsdienst. Da es zu wenig deutschsprachige Bewerber gibt, werden auch viele fremdsprachige Bewerber eingestellt. Hauptsache Arzt. Gerne aus Osteuropa oder z. B. den arabischen Ländern.
Es spielt in vielen Häusern keine Rolle, dass die Kolleginnen und Kollegen kaum Deutsch sprechen. Im OP ist das ja vielleicht auch nicht so wichtig. Die Aufklärung vor und die Nachsorge nach der Operation auf der Station sind dann allerdings häufig schwer optimierbar.
Dass es nicht gerade zu einer Verbesserung der Stimmung im Hause beiträgt, wenn man mit einer größeren Zahl von Vertretern einer Berufsgruppe nicht kommunizieren kann, ist verständlich. Wenn eine Berufsgruppe allerdings so hofiert wird, dass ihr Selbstverständlichkeiten, wie verpflichtende Deutschkurse, nicht mehr abverlangt werden – dann ist es nur zu verständlich, dass die Stimmung im Haus nicht zuletzt auch deswegen weiter sinkt.
These 12
Wir brauchen für fremdsprachige Bewerber verpflichtende Deutschkurse bis zu einem adäquaten Niveau. Das gab es bis zu einem akzeptablen Sprachlevel für die in den 1960er Jahren angeworbenen Gastarbeiter und war gut so, zumal Sprache auch eine der zentralen Grundlagen gelungener Integration ist.
2018 kommt die Politik darauf, eine Pflege-Offensive zu starten. So ehrenwert das ist, so wenig wirksam ist dieses Vorgehen voraussichtlich. Lediglich Personalerhöhungen vorzunehmen, reicht nicht. Es genügt auch eine bessere Bezahlung nicht! Notwendig sind gesellschaftliche Achtung, Wertschätzung und Respekt von anderen Berufsgruppen im Krankenhaus, insbesondere von Ärzten.
Praxistipp
Es muss darum gehen, im gesamten Haus auf Augenhöhe zu kooperieren und zu kommunizieren und eine wirkliche Teamleistung zu kreieren. Es geht um Beteiligung und Einbindung aller Mitarbeitenden in die Aufgaben des Krankenhauses, vorrangig zum Wohl der Patienten. Last but not least geht es auch darum, den monetären Nutzen für eine inzwischen stark unterbezahlte Berufsgruppe deutlich zu erhöhen.
Die Akademisierung der Pflegeberufe in Deutschland erscheint nicht als »die« Lösung. Sie wird ein Überangebot an studierten Pflegekräften produzieren, die sich so schnell wie möglich aus der Misere des ärztlichen und verwaltungsproduzierten Missmanagements auf den Stationen in die Verwaltung, ein sich aufblähendes Pflegemanagement oder eine der vielfältigen Ausbildungsrollen verabschieden werden. Also: Weg vom Bett! Dies ist bereits Realität!
Resultat ist, dass wir heute bereits immer mehr »Pflegepersonal« haben, das immer weniger reale Arbeitszeit an und mit Patienten verbringt. Der zunehmend höhere Krankenstand ist eine Reaktion auf den Personalmangel in der Pflege, aber auch generell.
Die junge Assistenzärztin ist an den Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit. Sie erwähnt nun schon zum dritten Mal ihren tauben Arm. Es ist Samstagabend. Die Kollegin ist zum Nachtdienst eingeteilt. Die Grippewelle hat das Krankenhaus fest im Griff. Zwei Stationen werden zu Influenza-Stationen umgebaut. Die halbe Nacht wird hin- und her verlegt, damit sich nicht weitere Patienten mit der hochinfektiösen Virusgrippe anstecken. Die Assistenzärztin ist komplett durch. »Ich lass mich jetzt von den Neurologen einweisen«, so ihre Ankündigung. Auf die Frage, wer denn dann den Nachtdienst übernehme, hat sie keine Idee.
These 13
Wir brauchen ein wirklich anderes, professionelleres Verständnis der pflegenden und ärztlichen Berufe. Es herrscht oft – sowohl bei Patienten, aber auch bei Angehörigen und auch in der (überwiegend nicht unter Druck schichtarbeitenden) Verwaltungs-Belegschaft – gerne noch das Bild des unermüdlichen, rund-um-die Uhr arbeitenden Helfers vor.
Praxistipp
Das Florence Nightingale-Berufsbild können wir inzwischen getrost beerdigen. Moderne Berufe müssen in modernen Arbeitszeiten zu bewältigen sein. Wir haben die 40-Stunden-Woche. Und zwar seit den 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts. Es wird langsam Zeit, sich auch im Krankenhaus bei allen Berufsgruppen wirklich daran zu halten.
Schon seit Jahren verlässt ein nicht unerheblicher Prozentsatz junger approbierter Ärzte Deutschland und arbeitet zeitweise oder auf Dauer lieber in Großbritannien, Norwegen, der Schweiz oder den Niederlanden. Übrigens sind es nicht nur die vielfach bessere Bezahlung, sondern oft gerade die als besser eingeschätzten Arbeitsbedingungen und der kollegialere Umgang, die flachere Hierarchie und der höhere Grad der Selbständigkeit, die junge Kolleginnen und Kollegen bei der Arbeit in diesen Ländern und den oft sehr anders funktionierenden Arbeits- und Führungskulturen sehr schätzen. Warum wir als reiche Volkswirtschaft die noch reicheren Norweger und Schweizer durch schlechte Arbeitsbedingungen hierzulande mit 150–200 TSD€ pro approbiertem Mediziner so aktiv unterstützen, muss offen bleiben.
Inzwischen verlassen auch junge Kolleginnen und Kollegen der Pflegeberufe das frisch erworbene Berufsbild gleich ganz. »Wir kriegen keinen Nachwuchs«, lautet das einheitliche Credo.
These 14
Der Leidensdruck für wirkliche Veränderungen ist offenbar noch nicht hoch genug. Man will trotzdem weiterhin mit allen gut sein und niemandem auf die Füße treten. Nicht mehr zeitgemäße Privilegien werden beibehalten, Besitzstandswahrung ist oberstes Gebot und Abläufe werden – wider besseren Wissens – nicht angepasst. Es könnte ja für irgendjemand unangenehm sein.
Der oder die ärztlichen Chefs denken, es läuft doch alles! Und nehmen – weil es ja so gut läuft – gerne ein paar Beratungsjobs außerhalb oder Vorträge auf Kongressen oder Gastwissenschaftler-Rollen an.
Dabei stimmt es »im Getriebe« häufig schon lange nicht mehr. Nicht nur in der Pflege tobt landauf landab das tägliche Tohuwabohu. Dafür sind die Ärzte aber nicht zuständig, sondern die Verwaltung und die Pflegedirektion. Und die erklären den Notstand gerne als von außen induziertes Problem, dem man einfach ausgeliefert sei. Interne Optimierungsfelder werden oft kaum gesehen. Dabei sind diese bei etwas näherer Betrachtung unübersehbar!
These 15
Wirklich gefährlich ist eine Vogel Strauß-Strategie: Die Grundprobleme sollen häufig einfach nicht gesehen noch wirklich nachhaltig angegangen werden. Gewünscht wird schneller Aktionismus, damit schnell wieder Ruhe (Pflegedienstleitung, Haus der Regionalversorgung) einkehrt.
Das wird aus unserer Sicht fast nicht mehr gelingen. Zu vielfältig und komplex vernetzt sind die Schwierigkeiten. Der vermeintlich einfache Weg hinaus führt nur tiefer in die Misere. Alle Register werden gezogen, um den Wünschen der Menschen entgegenzukommen. Das Krankenhaus ist ein Arbeitgeber wie jeder andere geworden. »Was kann ich für die Misere auf dem Arbeitsmarkt?«, »Das steht mir zu!«, so nur zwei inzwischen gern geäußerte Sätze. Ob das Krankenhaus oder die Abteilung noch funktionsfähig ist? Egal. Mit Teilzeit- und Arbeitszeit-Modellen wird versucht, den Arbeitsplatz Krankenhaus attraktiv zu halten. Das Personalwesen versucht wirklich alles. Leider führen die Belastungen durch den gestiegenen Individualitäts- und Perfektionsanspruch, die Überbürokratisierung und die Komplexitäten in Führung und Zusammenarbeit zu immer mehr kranken Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern.
These 16
Obwohl es dazu wahrscheinlich nur schwer gute Alternativen geben wird, sind die Auswirkungen der Teilzeit-Arbeit (»Ich bin nur montags alle zwei Wochen in der Frühschicht da.«) und Gelegenheits-Arbeit mit ihrer zwangsläufig steigenden Anforderung an Führung ein nicht leicht zu lösendes Problem.
Praxistipp
Vielleicht müssen einige Krankenhäuser wieder in eine andere Richtung denken und beim Thema »Arbeitszeitmodelle« nicht mehr individuelle Flexibilität propagieren, sondern eine dauerhafte Stabilität mit festgelegten Arbeitszeitbereichen anstreben (6 x Frühdienst, 4 x Spätdienst etc.).
Eine grundlegende Problematik liegt in dem insgesamt schlechten Qualifikations- und Ausbildungsstand der Führungskräfte im System Krankenhaus. Insbesondere die ärztlichen Kolleginnen und Kollegen bilden sich für die vorhandenen Führungsaufgaben und unterschiedlichen Schwierigkeitsgerade der Steuerung im alltäglichen Geschäft häufig zu wenig überfachlich fort.
Immer noch gibt es Häuser, in denen eine verpflichtende und verbindliche mehrstufige Führungsausbildung, wie sie inzwischen selbst für kleine mittelständische Unternehmen selbstverständlich ist, völlig fehlt. Vernünftig führen kann nur, wer den ärztlichen und pflegerischen Tätigkeiten nicht so entrückt ist, dass nicht mehr sicher beurteilt werden kann, warum etwas wie lange dauert oder besonders schwierig ist.
Häufig wird intuitiv aus dem Bauch agiert und versucht, alles nach bestem Wissen und Gewissen hinzubekommen. Das bedeutet aber eben auch, dass alle Erfahrungen selbst gemacht und verarbeitet werden müssen.
Niemand würde in ein Flugzeug einsteigen, in dem die Piloten so ausgebildet sind wie Chef- oder Oberärzte oder Pflegedienst- und Stationsleitungen an deutschen Krankenhäusern.
Im Krankenhaus müsste vielfach an einer Objektivierung des Themas real geleisteter Arbeitszeiten gearbeitet werden. Unser in vielen unterschiedlichen Häusern gewonnener Eindruck ist, dass vielen Menschen im Krankenhaus nicht klar ist, wieviel Zeit sie womit verbringen. Zu einer sinnvollen Gegensteuerung wäre zu ermitteln, wieviel Arbeitszeit (z. B. bei Ärzten) wirklich (und nicht gefühlt) mit Bürokratie gefüllt ist.
Als Arbeits- und Organisationspsychologen wissen wir, dass die gefühlten Zeit-, Dauer- und Mengenempfindungen von den tatsächlichen Gegebenheiten zum Teil recht deutlich abweichen.
Praxistipp
Selbst wenn Beteiligte im System Krankenhaus die nachfolgende Forderung möglicherweise als überflüssig oder im Sinne mangelndes Vertrauen ansehen werden: Vor irgendwelchen schnellen und unüberlegten Maßnahmen bedarf es der Analyse. Sauber beantwortet werden muss die Frage: »Was bedeutet das bitte in Zahlen?«
Der Arztberuf und die ärztliche Ausbildung müssen – und das nicht nur in den chirurgischen Fächern – deutlich weniger hierarchisch orientiert werden. Die immer noch oft hoch ausgeprägte Hierarchie und das darauf bezogene Denken und Handeln in manchen Häusern trifft bei den jüngeren Medizinerinnen und Medizinern auf eine immer geringer werdende Unterordnungsbereitschaft bei gleichzeitig abnehmender Resilienz und damit Leidensfähigkeit und -bereitschaft, widrige oder als unpassend erscheinende Zustände wenigstens temporär zu ertragen.
Eine Verringerung der Vertikalität, d. h. des Rechteabstandes derjenigen, die in einer Führungsrolle sind und derjenigen, die geführt werden, braucht das Krankenhaus nicht nur, weil heute unerfahrene und damit (über-)vorsichtige Jung-Mediziner naturgemäß im Stationsalltag wenig Entscheidungen treffen und damit den ganzen Ablauf verlangsamen. Sondern auch, weil der diensthabende Oberarzt eben leider selbst beschäftigt, gerade im MVZ, vollständig nicht auffindbar oder heute auf einem Kongress ist. So wird dann gewartet und gewartet, weil eine falsche Stellenbildung erfolgt.
Auch die starken Spartenorganisationen sind nicht mehr funktional. Die Einteilung der Häuser entlang der ärztlichen Disziplinen ist weitgehend überholt.
Durch die immer älter werdenden Patienten steigt die Multimorbidität, einzelnen Disziplinen sind darauf bezogene Interventionen nicht trennscharf zuzuordnen.
Es werden deshalb gleichberechtigte ärztliche Patientenmanager gebraucht, die den sinnvollen Durchlauf der Patienten durch das Haus im Fokus haben und nicht noch weitere Fachdisziplinen, die ihrerseits darauf achten »am Kuchen« möglichst umfassend zu partizipieren. Einer gelebten und funktionierenden Matrix-Organisation gehört die Zukunft im patientenorientierten und mitarbeiterorientierten Krankenhaus von morgen.
Schauen Sie bitte einmal genau hin, ob nicht heute im System Krankenhaus eine ganze Anzahl der Probleme dadurch auftauchen, weil nicht vernünftig auf Augenhöhe kommuniziert wird.
Praxistipp
Arbeiten Sie mit daran, dass die Voraussetzungen für »Zusammenarbeit auf Augenhöhe« in Ihrem Krankenhaus gegeben sind. Standesdünkel, Arroganz, Nicht-zuhören-wollen, Ignoranz und Sich-nicht-mit-den-Problemen-der-Menschen-vor-Ort auseinandersetzen zu wollen gehören neben Privilegien-Denke (und auch Dummheit) zu den Todsünden von Führungskräften.
Viele Bemühungen, Menschen wirkliche Selbstverantwortung in ihrem beruflichen Tun zu ermöglichen, setzen Respekt und Anerkennung für die Leistung der jeweils anderen voraus. Wenn sich Berufsgruppen als Underdog empfinden, werden sie nicht zu den Leistungen in der Lage sein, zu denen sie in der Lage sein könnten. Sie bleiben vielmehr im vertikalen Führungsmodell – mit allen Nachteilen mangelnder Übernahme von Verantwortung – hängen.
Ganz klar – ein weiterer Fokus liegt auf Werten wie Offenheit und Vertrauen.
These 17
Als Führungskraft sollten Sie zukünftig stärker die Rolle eines Coaches und Rahmengebers übernehmen, der berät, Hindernisse beiseite räumt und Teams hilft, einen hohen Freiraum zu haben, um gute Ergebnisse liefern zu können. Ihre Arbeit sollte zuerst einmal vor allem darin bestehen, gute kulturelle und kommunikative Rahmenbedingungen für ein partizipatives und selbstgesteuertes Arbeiten im Kontext von Respekt und auf Basis niedriger Vertikalität sicher zu stellen.
1. »Ich wünschte mir, mein Chef säße mit hier im Kurs«, so die oft gehörte Klage von Oberärzten und Stationsleitungen. Die gemeinschaftliche Optimierung der Prozessabläufe muss Vorrang vor der individualistischen Teiloptimierung der Bereiche, Stationen oder Abteilungen gewinnen.
2. Profit-Center und individuelle Zielvereinbarungen induzieren internes Gegeneinander und individuelle Abteilungsoptimierung. Viele Menschen verhalten sich eben nicht nach Sinnhaftigkeit für die Organisation, sondern orientieren sich nach den sie umgebenden Steuerungssystemen. Der aus der Auseinandersetzung »mit viel zu viel Controlling« resultierende Bürokratie-Overkill muss wieder auf ein sinnvolles und verträgliches Maß zurückgeführt werden.
3. Im Kampf um Zielerreichung und Honorare werden inzwischen die immer stärker verbreiteten (nicht: richtigeren) Zahlen oft als Waffen eingesetzt. Chef- und Oberärzte verbringen Stunden vor (zum Teil auch noch selbst händisch erhobenen) Statistiken, um den Medizincontrollern des Hauses nachzuweisen, dass diese und jene Zahlen falsch sind. Und das tun sie, weil sie an eben diesen Zahlen gemessen werden. Statt in dieser Zeit für einen besseren Ablauf, eine stabilere Organisation, eine bessere Ausbildung oder sinnvollere Prozesse zu sorgen (oder wenigstens Patienten zu behandeln).
4. Gemeinsame Veranstaltungen zwischen allen am Kernprozess beteiligten Berufsgruppen auf Augenhöhe sind unerlässlich. Egal, wie aufwendig oder teuer sie sein mögen. Zwei Tage konzentrierte Arbeit an den Abläufen und gegenseitigen Bedürfnissen bewirken keine Wunder, helfen aber, Erwartungen und Bedürfnisse zu klären und Prozesse bedarfsgerechter zu gestalten und trotzdem zu vereinfachen.
5. Die Berufsgruppe der Ärzte im Krankenhaus sollte sich zukünftig mit einer oftmals geringer werdenden Freiheit der prozessualen Gestaltungsmöglichkeiten und individualisierten Selbstbestimmung anfreunden. Es wird nicht anders gehen, als dass manche dieser alten und überholten Freiräume reduziert oder aufgegeben werden müssen.
6. Investments in ein besseres und praktisch-anschaulicheres Verständnis der Bedürfnisse anderer Berufsgruppen des Hauses sind dringend notwendig. Der Assistenz- und Oberarzt kann so wirklich begreifen, was mangelnde Informationsbereitschaft bei der Berufsgruppe Pflege bewirkt und die Funktionsabteilung kann so live und farbig erfahren, warum das ständige ad-hoc Anfordern von Patienten den ganzen Krankenhausalltag durcheinanderbringt.
7. Reduzierung von unwirksamen »Feigenblatt-Veranstaltungen« wie weichgespülten Leitbildern oder Mitarbeiterbefragungen ohne Konsequenzen. Solche Veranstaltungen fördern Unzufriedenheit und Frustration.
8. Die vorangetriebene Verwissenschaftlichung der Pflege wird nicht zu mehr Augenhöhe führen, wenn es nicht gelingt, die Gleichwertigkeit und gegenseitige Akzeptanz im Krankenhausalltag wahrnehmbar zu machen. Das heißt auch: Klare und verlässliche Absprachen zur Verteilung der Aufgaben und die Übernahme von Verantwortung durch alle Berufsgruppen gemäß den jeweiligen Kernkompetenzen.
9. Achtung, Akzeptanz und Wertschätzung sind die Schlüssel zu langfristiger Einsatz- und Leistungsbereitschaft. Wenn sich schon die gesamtgesellschaftliche Achtung und Anerkennung für alle Heilberufe deutlich verringert hat, so kann auf der kollegialen Ebene innerhalb des Krankenhauses auf keinen Fall darauf verzichtet werden.
10. Leistung muss sich lohnen. Nicht nur für eine Berufsgruppe im Krankenhaus. Die anderen mit guten Worten abspeisen zu wollen, wird in Zukunft nicht mehr funktionieren. Übrigens kann das auch heißen: Manche Berufsgruppen verdienen heute sowohl im Hinblick auf ihre (Führungs-)Verantwortung als auch im Hinblick auf ihren Ergebnisbeitrag bereits viel zu viel.
11. Die Digitalisierung muss massiv vorangetrieben werden. Der Patient kann schneller und termingerechter entlassen werden, wenn der weiterbehandelnde Hausarzt den Bericht schon in seinem System hat. Das müsste eigentlich der Stand von heute sein und nicht erst der von übermorgen.
12. Die durch Digitalisierung und Prozessoptimierung erzielten Verbesserungen müssen in erster Linie den Mitarbeitenden und dann in zweiter Linie den Patienten zugutekommen, danach erst den Anteilseignern des Krankenhauses. Ansonsten wird es nicht gelingen, das Krankenhaus als attraktiven Arbeitgeber aufzustellen. Wenn die machbaren Effizienzsteigerungen immer weiter zu Leistungsverdichtungen anregen und weiterhin versucht wird, mit tayloristischen Abläufen und Methoden von gestern den Anforderungen von morgen zu genügen, wird das regionale Krankenhaus zum Auslauf-Modell.