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Riveros Dueñas, Rafael

El peritoneo: descripción de un nuevo síndrome, falla peritoneal / Rafael Riveros Dueñas... [y otros autores.]. – Bogotá: Editorial Universidad del Rosario, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, 2014.

xiv, 106 páginas: ilustraciones. – (Colección Cirugía, Medicina y Ciencias de la Salud)

Incluye referencias bibliográficas.

ISBN: 978-958-738-518-2 (rústica)

ISBN: 978-958-738-533-5 (digital)

Peritoneo / Anatomía humana / Abdomen – Enfermedades / Medicina / I. Título / II. Serie

611.38 SCDD 20

Catalogación en la fuente – Universidad del Rosario. Biblioteca

amv Septiembre 05 de 2014

© 2014 Rafael Riveros Dueñas, Andrés Isaza Restrepo, Carlos Sefair Cristancho, Dinimo Bolívar Sáenz, María Fernanda Jiménez Ayala, Alejandro Moscoso Daza, Jorge Navarro Alean, Jairo Ortega Ortega, Pablo Pinzón Ávila, Felipe Vargas Barato, Juan Luis Vélez Leal

Dedicatoria

Hemos amanecido en la orfandad inmarcesible. La ausencia de Ana Mercedes Hoyos nos obliga a mantener vivo su recuerdo de la argumentación violenta y de su infatigable energía, en la traslación del sueño al tiempo real. Su vínculo indefectible de amada y amante de Jaques, de su hija Ana, con sus nietas, Ana y Helena, y su yerno, la hacen referente permanente antes, ahora y siempre, no solo de ellos si no de sus amigos dentro de los cuales estaremos, Erlinda, Laura, Juan y yo, agradecidos todos por su actividad ejemplarizante no solo como enseñadora sino como modelo a seguir en el logro de sus resultados. Su ausencia es irremplazable, pero el contenido sustantivo de su alma no se ha ido. Permanecerá con nosotros, viva en la tracción debida que ejercen esos seres superiores, que desde el primer acto, desde el primer parpadeo, como el pintar y el modelar, el soñar y ralentizar modelos físicos, llevan colectivamente a superar el estado actual de las cosas, sean ellas vívidas o vividas, con cabeza o sin cabeza, con nudo o sin nudo, negro o negra. Cualquiera que sean sus variaciones, nos predicarán siempre una actitud debatiente y argumentada… nunca neutra.

Ana Mercedes, su familia en cabeza de Jaques, Ana, Juan Carlos y sus hijas, tendrá siempre la actividad de una GLADIADORA.

Buen viaje y nos veremos para seguir no conversando sino debatiendo y logrando un desenlace final, la felicidad.

Agradecimientos

Agradezco a mi esposa Erlinda, a mis hijos, Laura y Juan y a quienes finalmente me rodean por haber sustraído de sus vidas el tiempo que hemos dedicado a la realización de este libro. También agradezco al editor Juan Córdoba por ejercer su oficio firme pero suave. Agradezco a los coeditores y coautores por su capacidad creativa e innovadora y a las doctoras Nataly Arenas y Martha Sánchez por su paciencia manifiesta. Estoy seguro de que los autores comparten estas manifestaciones familiares y del oficio, y que serán coincidentes con esta dedicación.

Introducción

Este libro es el resultado de múltiples cuestionamientos de los autores, surgidos durante su formación como médicos y cirujanos, referente a la función del peritoneo en el sentido orgánico. Con el objetivo de su aplicación práctica, sin perder de vista el beneficio para los pacientes y sus familiares, en nuestra característica Rosarista de benevolencia y tolerancia, se ha colocado todo dentro de las obligaciones que nos exigen: el ritmo y la proporción.

El libro está construido aprovechando colectiva e individualmente a cada uno de los coautores, en conocimiento íntimo de la importancia que el cambio de la comprensión de la función peritoneal y sus consecuencias tienen sobre el paciente, lo que nos obliga a mostrar colectivamente la calificación de un nuevo síndrome. Un síndrome que, a pesar de nuevo, ha sido sentido por todos los médicos cirujanos, y que ha sido un problema permanente en la descripción de un desenlace nuevo. Entonces, de un conocimiento nuevo pretendemos pasar del problema a la solución en tránsito paralelo de la hospitalidad y la ciencia, y en contra de la hospitalidad y la venganza.

En la primera reunión de preparación para lograr este libro que reposa en sus manos la gran pregunta fue ¿Cree usted que el peritoneo es un órgano? y ahí fue Troya porque para la totalidad de los autores la respuesta implicaba una solución pragmática en la observación. Ese pragmatismo, casi que irreverente, caracteriza a los cirujanos y particularmente a quienes escriben, lo que se traduce en el lenguaje escrito y en el el compromiso de encontrar una respuesta.

Nos debatimos entonces entre el error y la ilusión, el conocimiento pertinente, y finalmente en hacer conciencia de la condición humana. Estoy seguro de que dimos muchas vueltas hipnagógicas para enfrentarnos a esta incertidumbre. No era el simple hecho de observar la incertidumbre sino de buscarla en una comprensión para poder ser enseñada. Partimos de los principios de la ética humana para lograr expresar qué es lo que queremos, unos hechos sensibles en la investigación misma de fenómenos que logren expresar de manera pertinente lo que creemos hoy, que el peritoneo es un órgano. No solo un simple órgano, sino uno de fascinación que tiene un comportamiento complejo para estabilizar y defender la homeostasis peritoneal.

Finalmente esperamos que la expresión individual de cada uno de los coautores, organizada en la vertebración y el hilo conductor de este libro, logre que el libro sea una enseñanza colectiva para ustedes y para nosotros.

Capítulo 1
El peritoneo ¿algo más que un tejido?
Morfología, histogénesis, y fisiología

* Médico y cirujano de la Universidad del Rosario. Especialista en cirugía general de la misma universidad. Cirujano general del Méderi - Hospital Universitario Mayor. Profesor asociado de la carrera de medicina de la Universidad del Rosario.

** Médico, cirujano y especialista en Cirugía General de la Universidad del Rosario. Coordinador del posgrado de cirugía general e instructor de práctica de la misma universidad. Jefe del servicio de cirugía general del Méderi - Hospital Universitario Mayor.

Introducción

Abordar el estudio del peritoneo suscita unas preguntas iniciales alrededor de la categoría que le corresponde, o que le asignaremos, dentro de la organización de lo biológico: ¿Haremos referencia a un tejido como lo sugiere la etimología de su nombre (peri: alrededor de; teinein: película), a un órgano, o algún otro tipo de categoría?, ¿es posible hablar del mismo sin considerarlo una unidad con la cavidad peritoneal? y tomada una decisión ¿dentro de cuál de los sistemas del organismo en los que tradicionalmente se distribuyen sus órganos y funciones lo estudiaríamos?

Hay un vacío conceptual alrededor de estas preguntas reflejado en la dificultad para encontrar información detallada sobre la función del peritoneo en los libros básicos de fisiología humana, o de sus particularidades como tejido en los textos de histología; sólo su descripción morfológica a nivel macroscópico es tenida en cuenta en esos niveles del conocimiento. Debemos dar por supuesto que la categoría que le atribuyamos se ajustaría a alguna de las formas particulares de comprender la vida y la organización de los seres vivos dentro de alguno de los diferentes discursos teóricos que determinan la forma de mirarlos, estudiarlos y comprenderlos. Aunque el propósito de éste capitulo no es profundizar en la discusión filosófica, avanzar en la respuesta a dichos interrogantes nos lleva a considerar brevemente al menos dos de éstas posiciones teóricas, opuestas entre sí y en tensión en las ciencias.

Una primera posición se conoce como la “mirada anatómica” (1), la más convencional, heredera del pensamiento de Leonardo Da Vinci, Vesalio y Descartes entre muchos otros. Analizado desde la antropología y la filosofía, éste paradigma renacentista introdujo la posibilidad de concebir en forma separada al cuerpo humano y el “hombre”, conceptos que constituían una unidad indisoluble en la edad media. En las ciencias biológicas permitió separar los componentes de los seres vivos dentro de jerarquías muy definidas, estudiar por separado cada uno de esos componentes, e introdujo la concepción del cuerpo asimilado a una máquina. Se reconoce que éste abordaje al estudio de las ciencias biológicas y humanas permitió notables avances en la medicina y una profundización sin precedentes en el conocimiento del organismo humano desde una perspectiva científica. A partir de esta “mirada” se estudian de manera independiente o “aislada” la anatomía micro y macroscópica de los diferentes órganos y sus funciones organizadas en sistemas con límites muy definidos.

A la luz de esta corriente de pensamiento se puede comprender porqué en la medicina “occidental” tanto el enfermo como el médico ubican los síntomas y signos de la enfermedad bajo una perspectiva topográfica con frases como “me duele aquí”. Así la atribuyen y comprenden en referencia a órganos específicos (2), lo que “permite curar la enfermedad (percibida como extraña) y no al enfermo como tal” (3). Esta perspectiva, que representó en su momento una ruptura paradigmática, es calificada hoy por sus críticos como reduccionista y es cuestionada por su tendencia a simplificar y obviar la complejidad de las interacciones que existen entre órganos y sistemas de un mismo organismo, o las de éste con el ambiente entre otras dimensiones que se consideran parte integral del mismo, que rodean y permean un organismo no únicamente “biológico”.

En contraposición está la “mirada sistémica”, más contemporánea y de aceptación creciente. Bajo la consideración general de que el todo no es igual a la suma de las partes, centra su estudio en la dinámica de las interacciones como un todo. Sus proponentes conciben la biología como un campo de estudios interdisciplinarios que se enfoca en las interacciones complejas desde una perspectiva holística. De esta manera pretenden descubrir y modelar las propiedades emergentes de moléculas, células, tejidos y organismos como sistemas cuya descripción teórica sólo es posible con la aplicación de técnicas propias de la biología de sistemas.

La adopción del término se atribuye a Ludwig von Bertalanffy a partir de su teoría general de sistemas en 1928, y el concepto se ha venido utilizando cada vez más en el campo de las biociencias. En este contexto el término sistema se refiere más específicamente a los sistemas auto-regulados como son las redes metabólicas, la señalización celular y otros múltiples sistemas fisiológicos en el organismo. En términos generales, el concepto de sistema implica una configuración de partes conectadas y relacionadas entre sí en red, y el pensamiento sistémico corresponde al proceso de comprender cómo los elementos influyen unos con otros dentro de un todo. En el organismo las funciones de los diferentes órganos y sistemas se relacionan estrechamente entre sí. Por ejemplo los sistemas nervioso y endocrino comparten como órgano el hipotálamo y se estudian como sistema neuroendocrino, al igual que el sistema muscular y el esquelético se estudian en el conjunto del sistema musculoesquelético (4). Pero éstos son ejemplos muy obvios y quizá también reduccionistas dentro de una concepción más sistémica del hombre dentro del universo.

Esta breve introducción invita a revisar el conocimiento actual sobre el peritoneo no sólo desde la mirada anatómica convencional, sino desde sus interacciones con otros sistemas del organismo para comprender mejor su comportamiento en condiciones de normalidad y en respuesta a la agresión.

Organización morfológica del peritoneo

El peritoneo es una membrana serosa que tapiza las paredes de la cavidad abdominal y los órganos que contiene (Figura 1). Es la capa más profunda de la pared abdominal y se relaciona con la fascia transversalis de la cual está separada por franjas adiposas. Se encuentra firmemente adherida al ligamento redondo del higado, al uraco, al diafragma y a las arterias umbilicales de las que no se desprende fácilmente. Para comprender mejor su anatomía conviene revisar su desarrollo embrionario.

Figura 1. Elaborado a partir de Esquema de un corte sagital de la cavidad abdominal en el que se observan el peritoneo y los espacios que delimita.

Tomado de Atlas de Anatomía Humana, 1ª ed. G. Wolf-Heidegger. Barcelona: Salvat Editores S.A., 1972.

Conocer el origen embriológico de las estructuras permite comprender mejor las estrechas relaciones e interacciones entre ellas, su susceptibilidad a las diferentes patologías y su respuesta ante las mismas, por tanto permite una mejor comprensión clínica y abordajes terapéuticos. La membrana peritoneal no es la excepción, su aparente simpleza morfológica contrasta con su compleja formación desde la vida embrionaria, y su estrecha interrelación con los órganos abdominales es un ejemplo de este concepto.

Desde que el ser humano es un disco germinativo trilaminar, la genética del desarrollo determina la comunión entre el epitelio peritoneal y la fisiología de los órganos encerrados en la cavidad abdominal. El mesotelio peritoneal recibe su nombre desde 1880 cuando fue descrito por Minat como el epitelio que recubre las cavidades mesodérmicas, mesotelio, y aparece en el ser humano hacia los 14 días de vida embrionaria (5). Hacia las tres primeras semanas de vida el embrión humano sufre un proceso conocido como gastrulación mediante el cual se diferencian las tres capas germinativas: ectodermo, mesodermo y endodermo. Entre la tercera y la octava semana estas capas diferenciadas darán origen a los distintos órganos y tejidos, por lo que se conoce como el período de organogénesis. Las flexiones sobre distintos ejes que sufre el embrión determinarán la estructura tridimensional inicial de tubo sellado que posteriormente dará forma y orden a las cavidades corporales (6-8).

El celoma intraembrionario o cavidad corporal intraembrionaria surge de la diferenciación mesodérmica que ocurre alrededor de la tercera semana de gestación donde a cada lado de la línea media se diferencia en una porción paraxial, intermedia y lateral. En esta última aparecerán hendiduras que dividirán la hoja mesodérmica en una somática o parietal y otra esplácnica o visceral. El espacio comprendido entre ambas hojas mesodérmicas se conocerá como la cavidad celómica intraembrionaria que hasta ese momento se comunica libremente con la cavidad extraembrionaria (Figura 2). Con el desarrollo endodérmico del aparato digestivo, respiratorio y cloacal que lleva consigo una flexión cefalocaudal y lateral del embrión se genera el recogimiento del saco vitelino y la desaparición de la comunicación entre ambas cavidades embrionarias. La cavidad corporal intraembrionaria que recién surge se encuentra entonces recubierta en sus paredes por la hoja parietal, y el largo tubo endodérmico que contiene se encuentra recubierto por la hoja visceral (6-8).

El celoma intraembrionario da origen a las cavidades peritoneal, pleural y pericárdica recubiertas por una membrana serosa compuesta de células de tipo mesotelial (9). El mesodermo somático constituirá la capa parietal de las membranas serosas que cubren las cavidades ya mencionadas, y la capa esplácnica mesodérmica constituirá la capa visceral de las serosas. Las capas esplácnica y somática se unen en la raíz del mesenterio dorsal encargado de suspender el tubo intestinal y a la cavidad peritoneal, y de dictaminar fuerzas mecánicas esenciales en la organogénesis (6, 10); así el peritoneo se convertirá entonces en la membrana más extensa del cuerpo (11, 12) (Figura 3).

El mesenterio dorsal está fijado en sus extremos rostral y caudal en la boca y el ano respectivamente, lo que resulta en la preservación de su integridad y disposición anatómica durante la embriogénesis. Su estructura, giros y el número de asas que permite están altamente conservados y se reproducen en las diferentes especies (10).

En la etapa fetal temprana, la cavidad abdominal se divide prontamente en retroperitoneo y cavidad peritoneal. El peritoneo parietal avanza sobre los órganos abdominales y al flejarse formará 4 tipos de estructuras especializadas que son los ligamentos de soporte, los mesos, los epiplones y las fascias de coalescencia. Al encontrarse frente a frente ambas capas peritoneales constituyen los mesenterios y epiplones que, desde el punto de vista estructural, no son más que dos capas peritoneales que colindan en estrecha relación, separadas únicamente por tejido conectivo trabecular y depósitos grasos entre los que circulan arterias, venas y linfáticos (13, 14). En últimas los mesos son un pliegue peritoneal conformado por cuatro hojas, dos viscerales internas y dos parietales externas, y entre las viscerales pasarían las estructuras mencionadas. Se identifican tres mesos en la cavidad peritoneal: el del yeyuno e ileon, el del colon transverso y el del colon sigmoides.

Los ligamentos son semejantes a los mesos pero entre sus dos hojas no se encuentra una raiz vasculonerviosa sino tejido fibroso de inserción, suspensión o amarre, y son nombrados según las estructuras que unen (ligamento falciforme del higado, triangular, coronario, frenocólico, hepatogástrico, etc.). Los epiplones (omentos) son también formaciones constituidas por un pliegue peritoneal y relacionan el estómago y el duodeno con las visceras vecinas. El omento o epiplón mayor “cuelga” de la curvatura mayor del estómago por delante de los intestinos y se curva nuevamente en sentido ascendente para adherirse al colon transverso formando una especie de delantal que cubre los intestinos. El epiplón menor se proyecta desde la curvatura menor del estómago hacia el hígado y duodeno. Las fascias de coalescencia son hojas conjuntivas que resultan del adosamiento de un meso sobre el peritoneo parietal durante el desarrollo y hacen que el órgano parezca retroperitoneal; la disección cuidadosa de éste plano de fijación permite reconstituir la posición primitiva del órgano como sucede por ejemplo a nivel coloparietal, en el cual al disecar éstas fascias se reconstituyen los mesos del colon ascendente o descendente primitivos (14) (ver Figura 1).

Es importante describir la formación del epiplón mayor por su complejidad y sus implicaciones para la fisiología, anatomía y patología de la cavidad peritoneal. El epiplón mayor se desarrolla, en estrecha relación con los órganos abdominales, como consecuencia favorable de la armoniosa organización que adoptan finalmente los órganos del tracto digestivo y del aparato respiratorio originados en el parénquima endodérmico. Hacia la séptima y octava semana de gestación ya es posible distinguir el tejido epiplóico primitivo del tejido gástrico por parámetros histológicos. Durante el desarrollo ulterior las células mesenquimatosas que se ubican entre el estómago y la porción caudal del bazo sufren un ligero alargamiento y se acomodan para formar un diminuto bulto que contendrá vasos sanguíneos.

Posteriormente el epiplón se continúa en la forma de una delicada y pequeña franja a lo largo de la curvatura gástrica mayor, manteniendo una relación con la transcavidad de los epiplones (bolsa epiplóica) hacia posterior (7, 14). Hacia las semanas 12 a 14 del desarrollo embrionario, cuando el embrión tiene una longitud aproximada de 80mm a 120mm, el epiplón mayor ha incrementado ligeramente su longitud y aún flota libremente en la cavidad abdominal. Hacia el final del tercer mes de desarrollo, el epiplón se fusiona con el colon en diferentes ubicaciones: cerca a la flexión hepática, cerca al bazo y hacia la mitad del colon transverso. Estas adhesiones fisiológicas ocurren mediante la formación de tejido fibroso, completamente avascular (14). La posición definitiva de los vasos sanguíneos y linfáticos de los epiplones, se alcanza hacia finales del tercer trimestre de gestación.

A medida que se diferencian del parénquima endodérmico los sacos pulmonares sobre la naciente cavidad abdominal, se produce la formación del receso neumoentérico hacia cefálico y se configura la aparición de la transcavidad de los epiplones. De igual forma y hacia caudal, dos nuevos recesos, el hepatoentérico y el pancreatoentérico se fusionan logrando la separación casi completa de los órganos abdominales del mesénquima posterior. En este punto la conexión entre los tejidos es menor y se mantiene gracias a los ligamentos suspensorios (formados por el encuentro de ambas capas flejadas de peritoneo) y al mesenterio dorsal. Este proceso es crítico para la formación de la anatomía de la cavidad peritoneal pues cuando los órganos se liberan de su atrapamiento mesenquimatoso, el crecimiento puede darse de forma descontrolada. Por ejemplo, algunos estudios acerca de la embriología del estómago han evidenciado que su posición y forma definitiva es causada por la diferencia de crecimiento entre sus curvaturas mayor y menor, la cual está influenciada directamente por la relación de éstas con el mesénquima posterior y la transcavidad de los epiplones que permite un crecimiento rápido de su curvatura izquierda. Esto contrasta con las nociones difundidas por la mayoría de textos de embriología, donde se presume sin evidencia suficiente la conformación del estómago a partir de giros sobre ejes imaginarios y el origen del epiplón mayor desde un doblamiento del mesogastrio dorsal (14).

El origen común de los espacios abdominales permite esperar comunicaciones naturales para la extensión de enfermedades entre el retroperitoneo y las estructuras envueltas por la serosa. Hacia las novena y décimasegunda semanas de gestación se genera el foramen o hiato de Winslow por el crecimiento del receso hepatoentérico que permite la continuidad de la transcavidad de los epiplones con el resto de la cavidad peritoneal. Ese foramen será el cuello de un gran divertículo posterior al estómago conocido como el saco menor o transcavidad de los epiplones, mientras la cavidad peritoneal se conoce como el saco mayor. Cabe recordar que para este momento el embrión cuenta con tan solo entre 3.5 cm y 5 cm de longitud (7, 14).

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Capítulo 1El peritoneo ¿algo más que un tejido?Morfología, histogénesis, y fisiología

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Organización morfológica del peritoneo

Capítulo 1
El peritoneo ¿algo más que un tejido?
Morfología, histogénesis, y fisiología